第七期腹部检查二

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第二站——腹部检查

四、触诊

(一)腹壁紧张度

1.全腹壁紧张度增加见于：

①急性弥漫性腹膜炎（急性胃肠穿孔、实质脏器破裂等导致）：炎症刺激腹膜引起腹肌反射性痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称为板状强直。

②结核性腹膜炎：全腹紧张，触之犹如揉面的柔韧感，不易压陷，为面团感或揉面感，还见于癌性腹膜炎。

2.局部腹壁紧张见于该处脏器的炎症累及腹膜时，如：

①急性胰腺炎出现上腹或左上腹壁紧张；

②急性胆囊炎可出现右上腹壁紧张；

③急性阑尾炎常出现右下腹壁紧张。

(二)压痛及反跳痛

1.压痛：触诊时，由浅入深进行按压，如发生疼痛，称为压痛。

2.反跳痛：在检查到压痛后，食指、中指、无指三指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并痛苦表情，称为反跳痛。

反跳痛的出现，提示症已累及腹膜壁层，当突然松手时腹膜被牵拉下引起疼痛。

3.腹膜刺激征：腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。

4.压痛点

压痛局限于某一部位时，称为压痛点。

（1）阑尾点（麦氏点）：右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处，阑尾病变时此处有压痛。

（2）胆囊点：右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时此处有明显压痛。

(三)腹部包块

腹腔脏器的肿大、异位、肿瘤、囊肿或脓肿、炎性组织粘连或肿大的淋巴结等均可形成包块。

触到包块要注意：

①其来源于何种脏器；

②炎症性还是非炎症性；

③实质性还是囊性；

④良性还是恶性；

⑤在腹腔内还是在腹壁上；

⑥包块的部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官的关系等。

(四)肝脾触诊

正常成人的肝脏一般触不到，但腹壁松弛的瘦者于深吸气时可触及肝下缘，多在肋弓下1cm以内，剑突下如能触及肝左叶，多在3cm以内。2岁以下小儿的肝脏相对较大，易触及。

1.触诊方法

被检者取仰卧位，双腿稍屈曲使腹壁松弛，医师位于被检者右侧，将右手掌平放于被检者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直，以食指前端的桡侧或食指与中指指端对着肋缘，自髂前上棘连线水平，分别沿右锁骨中线、前正中线自下而上触诊。

被检者吸气时，右手随腹壁隆起抬高，上抬速度要慢于腹壁的隆起，并向季肋缘方向触探肝缘。

呼气时，腹壁松弛并下陷，触诊手应及时向腹深部按压，如肝脏肿大，则可触及肝下缘从手指端滑过。若未触及，则反复进行，直至触及肝脏或肋缘。

为提高触诊效果，可用双手触诊法，检查者用左手掌托住被检者右后腰，左手拇指张开置于右肋缘，右手方法不变。

检查肝左叶有无肿大，可在腹正中线上由脐平面自下而上进行触诊。如遇腹水患者，可用沉浮触诊法。在腹部某处触及肝下缘后，自该处起向两侧延伸触诊，以了解整个肝脏和全部肝下缘的情况。

2.注意事项

正常肝脏质地柔软，表面光滑，无压痛和叩击痛。触及肝脏后，应详细描述以下几点:

（1）大小：测量右锁骨中线肋下缘至肝下缘垂直距离，并注明以叩诊法叩出的肝上界位置。同时测量前正中线剑突下至肝下缘垂直距离。

①肝脏下移时：可触及肝下缘，但肝上界也相应下移，且肝上下径正常。

见于腹壁松弛、内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸腔积液等导致的膈肌下降。

②肝大时：肝上界正常或升高。

弥漫性肝大：见于肝炎、脂肪肝、肝淤血早期、肝硬化、白血病、血吸虫病等；

局限性肝大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤等，并常能触及或看到局部膨隆。

③肝脏缩小：见于急性和亚急性重型肝炎、晚期肝硬化。

（2）质地：一般分为三级，质软、质韧和质硬。

正常肝脏质地柔软；

急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧；

慢性肝炎质韧；

肝硬化质硬，肝癌质地最硬。

肝脓肿或囊肿有积液时呈囊性感，大而浅者可能触到波动感。

（3）表面形态及边缘：正常肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄一致。

①肝炎、脂肪肝、肝淤血：表面光滑，边缘圆钝；

②肝硬化：表面不光滑，呈结节状，边缘不整齐且较薄；

③肝癌、多囊肝：表面不光滑，呈不均匀的粗大结节状，边缘厚薄也不一一致；

④巨块型肝癌、肝脓肿及肝包虫病：表面呈大块状隆起。

（4）压痛：正常肝脏无压痛。当肝包膜有炎性反应或因肝大被绷紧时，则肝有压痛。急性肝炎、肝淤血时常有弥漫性轻度压痛；较表浅的肝脓肿有剧烈的局限性压痛。

（五）脾脏触诊

1.触诊方法：正常脾脏不能触及。

内脏下垂、左侧大量胸腔积液或积气时，膈肌下降，使脾向下移而可触及。除此之外若能触及脾脏，则提示脾肿大。

脾脏明显肿大而位置较表浅时，用单手浅部触诊即可触及。如肿大的脾脏位置较深，则用双手触诊法进行检查。

被检者取仰卧位，双腿稍屈曲，医师左手绕过被检者腹部前方，手掌置于其左腰部第9-11肋处，将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随被检者腹式呼吸运动，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾缘或左肋缘。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时，可嘱被检者改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，用双手触诊较易触及。触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。

2.脾肿大分度

临床上常将脾肿大分为三度：

①深吸气时脾脏在肋下不超过3cm者为轻度肿大；

②超过3cm但在脐水平线以上，为中度肿大；

③超过脐水平线或前正中线为高度肿大，又称巨脾。

中度以上脾肿大时其右缘常可触及脾切迹，这一特征可与左肋下其他包块相区别。

3.脾肿大的测量方法

（1）轻度脾肿大：只作甲乙线测量，甲点为左锁骨中线与左肋缘交点，乙点为脾脏在左锁骨中线延长线上的最下缘，两点间的距离以厘米(cm)表示。

（2）脾脏明显肿大时，应加测甲丙线和丁戊线。甲丙线为左锁骨中线与左肋缘交点至最远脾尖之间的距离。丁戊线为脾右缘到前正中线的距离。

如脾肿大向右未超过前正中线，测量脾右缘至前正中线的最短距离以“一”表示；超过前正中线则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示。

①轻度脾肿大：见于慢性肝炎、粟粒型肺结核、伤寒、感染性心内膜炎、败血症和急性疟疾等，一般质地较柔软。

②中度脾肿大：见于肝硬化、慢性溶血性黄疸、慢性淋巴细胞性白血病、系统性红斑狼疮、疟疾后遗症及淋巴瘤等，一般质地较硬。

③高度脾肿大，表面光滑者：见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等。

高度脾肿大，表面不平而有结节者：淋巴瘤等。

脾囊肿时：表面有囊性肿物。

脾脓肿、脾梗死和脾周围炎：可触到摩擦感且压痛明显。

(六)墨菲征

正常胆囊不能触及。

墨菲征阳性（胆囊触痛征）：急性胆囊炎时胆囊肿大，医师将左手掌平放于患者右肋下部，以左手拇指指腹用适度压力钩压右肋下缘下腹直肌外缘处，然后嘱患者缓慢深吸气。此时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气的现象。

库瓦西耶征阳性（无痛性胆囊增大征阳性）：胰头癌压迫胆总管出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大时，胆囊无压痛。

(七)液波震颤

用于~mL以上腹水的检查。

液波震颤(波动感)：检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁；另一手四指并拢屈曲，用指端冲击患者另一侧腹壁。如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。

为防止腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。

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