乱象丛生的盆腔积液

2016-11-29 来源:不详 浏览次数:

我行医20余年,经常会接触一些被过度检查和治疗的患者。

  这些患者分为两类,一类是患者自己把一些小问题扩大化,医院求医、反复检查,手里拿了一厚沓子病历、各种化验、各种检查,然后和你絮絮叨叨的说着她的种种不适,但是当你去翻看既往的化验检查、进行体格检查时,往往发现患者非常健康。另一类是被动的过度检查和治疗。患者仅仅因为一个问题医院,被医生一通检测,发现其它“重大”问题,原来的问题并没有解决,但是在新的“重大问题”上花了数千元。当钱已经花光后,恍然大悟,医院重新检查和治疗,发现患者已经被带入了歧途,而患者最初求医的问题并没有解决。

  今天说说乱象丛生的盆腔积液。

  盆腔积液是一个超声诊断。少量的积液临床无法诊断,只能通过超声检查。妇产科的患者做盆腔超声的时候,会经常有这样的字样出现:盆腔少量积液。

  很多患者看到这句诊断就非常的紧张,而也确实会有些医生,因为盆腔少量积液,给患者戴上慢性盆腔炎的帽子。而患者就像永远不能摘帽的地主一样,见了医生就会说自己曾经患过慢性盆腔炎、附件炎。并且可能吃了很久的各种抗宫炎片、妇科千金片、中药灌肠等等。

  这些中成药既不能治疗妇科的炎症,也不能消退根本不是炎症引起的少量盆腔积液。

  先了解一下盆腔积液是怎么产生的。我们的盆腔和腹腔是相通的,腹腔内有肝脏、脾脏、肠管、大网膜等器官,盆腔内有子宫卵巢、膀胱、直肠等器官。器官表面被覆腹膜与腹壁的腹膜形成一个闭合的腔隙。这个腔隙当然不能是干燥的,如果是干燥的,那么肠管蠕动的时候,我们该是多么的疼痛啊。这些液体就是腹膜产生的,也会经腹膜吸收,持续的产生、吸收,维持平衡。有时候稍微多一些,在盆腔最低处道格拉斯窝就会形成积液。另外,女性卵巢排卵时卵泡液流出、月经时经血的逆流到盆腔在超声下都会表现少量的盆腔积液。这些积液都是生理性的,无需治疗。

  如果患者有内外科疾病和一些妇科疾病,那么这些腹水会大幅度增加,会超出盆腔进入腹腔,我们称之为腹腔积液。

  盆腔积液,腹腔积液是超声检查和诊断,量多的时候,能通过体检叩诊检查出来,腹水量更多的时候,腹部会膨隆。超声能分辨是液体,鉴别这些积液是血液、脓液还是炎症渗出液、漏出液还真的需要一番功夫。

  如果积液比较多,或者伴有其它症状,那么要考虑患有内外科、妇科疾病了。

  哪些疾病会产生盆腔积液甚至腹水?

  先说妇科相关的疾病。第一个要想到的是宫外孕、黄体破裂。宫外孕、黄体破裂是出血性疾病,宫外孕一般是指输卵管怀孕造成的输卵管破裂或者流产,导致出血。。流产型的出血少,积液也会较少,破裂型的出血多,盆腔积液会增多,甚至达到腹腔。出血量多,会导致患者失血休克。宫外孕最突出的症状是尿妊娠试验阳性,伴有突发性的下腹疼痛。超声除了看到盆腔积液,可能看到附件区域的包块。宫外孕是妇科急诊,大多数情况下需要手术治疗。

  黄体破裂是卵巢排卵后形成的黄体组织,比较脆弱,富于血管。黄体期性生活偶尔会导致黄体破裂而出血。出血量一般比宫外孕出血少。保守治疗机会比较多。

  外科疾病。脏器破裂,如肝脾破裂会表现为腹腔内出血,但会有外伤史、伴有上腹部疼痛。空腔脏器破裂,如胃肠、膀胱等,消化液、尿液进入腹腔也会表现为盆腹腔积液,但因为强烈的化学刺激,会有严重的腹膜炎症状。

  卵巢肿瘤。恶性卵巢肿瘤通常会伴有腹水。有时以腹水为首发症状。腹水中会有大量的癌细胞。伴有腹水的恶性卵巢肿瘤在肿瘤分期上会上升。

  肝脏疾病。肝硬化、肝癌等肝脏疾病通常肝脏合成蛋白功能障碍,会出现低蛋白血症。低蛋白血症,导致血液的胶体渗透压过低,而造成液体大量露出指腹腔,形成腹水。

  肾脏疾病。一些肾脏疾病会有蛋白尿,也会因低蛋白血症而发生腹水。

  无论是肝脏原因还是肾脏疾病出现的低蛋白血症性腹水,同时可能伴有胸腔积液、心包积液、下肢水肿、眼睑水肿等。当然肝肾功能、肝脾超声等都可能发现异常。

  结核性腹膜炎。目前结核感染又有增多的趋势。肠结核、结核性腹膜炎常常导致大量的腹水、肠粘连。初期时以腹水为主,后期腹水减少,肠管粘连。结核感染常常有低热、盗汗症状,晚期会有肠梗阻表现。但最早期的时候,症状不典型时可仅有少量盆腔积液。

  上述就是可能有大量盆腹腔积液的一些疾病。下面在说说由于少量盆腔积液,常常被诊断的疾病吧。

  盆腔炎性疾病是指急性的需氧菌、厌氧菌、支原体、衣原体等病原体引起的上生殖道感染。包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。

  通常患者有腹痛、发热的症状。妇科检查的时候,要有子宫压痛、附件压痛、宫颈举痛。妇科检查的“三痛”是最低的诊断标准。如果有体温升高、宫颈分泌物呈脓性,并培养出病原体等结合症状,能支持盆腔炎的诊断。如果子宫内膜活检病理证实子宫内膜炎存在、阴道超声、核磁共振显示输卵管管壁增厚、管腔积液、伴盆腔少量积液、输卵管卵巢包块或者腹腔镜手术所见都能明确诊断。

  综上所述,诊断盆腔炎,最基本要有盆腔痛的症状、有感染的病原以及细菌感染引起的全身表现、最重要的确定诊断的是盆腔器官的病理和影像学改变。单纯的无症状的、少量的盆腔积液不能诊断盆腔炎。

  再说所谓的“慢性盆腔炎”吧。我为什么画上引号呢?因为现在在《盆腔炎性疾病诊疗规范(修订版)》中不再有这个诊断名词了。

  “慢性盆腔炎”是妇科过度诊断和治疗的重灾区,往往发现盆腔少量积液,或者患者主诉腹痛的,轻易的就被医生扣上了慢性盆腔炎的帽子,而给与各种抗生素、中成药、灌肠、冲洗、红外线治疗。

  盆腔炎性疾病治愈后,是不是会长期成为慢性盆腔炎呢?盆腔器官感染后,经过抗生素、手术治疗后,细菌、衣原体、等病原体清除后,疼痛症状消失、体温会下降、白细胞会下降、盆腔的脓液会吸收,这样就是治愈了。但是如果感染严重,治愈后原来病原体感染对器官的损害可能会长期存在。最严重的表现是输卵管伞端粘连阻塞,输卵管扭曲,输卵管与卵巢粘连。有时,会发生输卵管的积液。这些改变对健康没有影响很小,但会严重影响生育,会导致输卵管性的不孕。是女性不孕症的主要原因之一。有时通而不畅的输卵管也容易发生宫外孕。

  输卵管的粘连阻塞,是输卵管炎症的后果。有些不严重、不典型输卵管炎症,无明显腹痛、发热等的病程,依然会反生输卵管的粘连、阻塞。

  急性盆腔炎后的盆腔粘连、输卵管扭曲、阻塞,不是慢性盆腔炎。因为,不具备炎症的要素:变质、渗出和增生,也不具备感染的要素:病原体的感染。因此完全无需抗感染、抗炎治疗。

  那么这种粘连怎么治疗?

  无生育要求的,不需要治疗。

  有生育要求的,可以通过介入、手术促进输卵管的通畅。如果这些方法失败,可以考虑绕开输卵管进行体外受精-胚胎移植,也就是常说的试管婴儿受孕。

  少量无症状的盆腔积液,一般是生理性的。多量有症状的盆腔积液,有可能不仅可能是盆腔炎,也需要和其它妇科、内外科疾病鉴别。

  不要为无症状的少量盆腔积液、所谓的慢性盆腔炎、输卵管阻塞导致的不孕进行无谓的治疗。

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