通知宁乡县人民政府办公室关于调剂城乡

宁乡县人民政府办公室关于调剂城乡居民医疗保险政策的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县直各单位：根据《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》（长政办发〔〕9号）和《长沙市城乡居民大病保险实施方案》（长政办发〔〕54号）、《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊兼顾实施办法》（长人社发〔〕号），结合我县实际，经县人民政府同意，现就我县城乡居民基本医疗保险政策调剂有关事项通知以下：

1、参保缴费和待遇享受

㈠参保缴费

符合参保条件的参保人员应在每一年10月1日至12月31日期间集中缴纳下1年度的基本医疗保险费。除以下人员外，其他符合参保条件的人员原则上不允许中途参保：

⑴因婚嫁迁入、新生儿等新入籍人员和退伍、刑满释放等回原籍人员；

⑵在本年度未中断参加我县城镇职工医疗保险的本县籍参保人员，因故与用人单位消除（终止）劳动关系，在停止城镇职工医疗保险之日起一个月内提出申请的；

⑶“三无”人员及1、二级残疾人。

中途参保人员按全年个人筹资标准缴费。基本医疗保险费不退费、不转移。

㈡待遇享受

城乡居民基本医疗保险待遇保障期限为一个自然年度。

集中参保人员待遇保障期为下年度1月1日起至12月31日止。

新生儿在出身之日起28天内参保的，从出身之日起享受待遇。

当年不间断参加我县城镇职工医疗保险人员停保后一个月之内参加城乡居民基本医疗保险的，从停止城镇职工医疗保险的下月起享受城乡居民医疗保险待遇；城乡居民医保参保人员中途参加城镇职工医疗保险的，自城镇职工医保参保生效下月起，不再享受城乡居民医保待遇。

其他中途参保人员(含出身之日起28天以后参加城乡居民医疗保险的新生儿)从缴费的下月起的第3个月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

2、住院报销政策及大病保险政策

㈠履行目录

由原履行《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》改成履行长沙市医疗保险目录，即《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（年版）、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》。

㈡住院报销起付线、报销比例和支付限额

医院：起付线元，报销比例80%；

医院：起付线元，报销比例70%；

医院：起付线元，报销比例60%；

医院：起付线元，报销比例50%；

医院：起付线元，报销比例45%；

异地就诊（非协议医院）：报医院报销比例标准下降20%（允许转诊的除外）；

医院起付线元，报销比例80%。

恶性肿瘤、尿毒症、白血病等特殊重症疾病病人住院，取消全年只核减一次起付线政策，按市医保政策履行。

基本医疗保险支付限额是指一个结算年度内参保人员产生的纳入政策报销范围的合规医疗费用的最大额度。一个结算年度内，除意外伤害外，其他疾病支付总额不超过10万元，其余费用按大病保险政策报销。

㈢大病保险

自年1月1日起取消2、三次补助政策，实行长沙市城乡居民大病保险政策。补偿的具体标准为：一个自然年度内，我县城乡居民参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过2万元的，可享受大病保险补偿政策。低保困难群众大病保险补偿起付线下降50%。对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用分四段累计补偿：3万元（含）之内部份报销50%，3万元以上至8万元（含）部份报销60%，8万元以上至15万元（含）部份报销70%，15万元以上部份报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。

我县城乡居民大病保险基金暂由县级自负盈亏，不纳入市级兼顾。

㈣住院分娩

符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予一次性补助，最高补助标准元（含农村孕产妇住院分娩专项补助部份）；生育医疗费用不足元的，按实际产生费用全额补助。

符合计划生育政策的孕产妇，其产前检查费用给予一次性补助，最高补助标准元，产前检查费用不足元的，按实际检查的产生费用足额补助。

㈤意外伤害

属于意外伤害的参保人申请报销时，必须经过调查认定。属于《社会保险法》第三十条规定的下述4种医疗费用不纳入报销范围：①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④境外就诊的。不属于上述4种情形所产生的医疗费用，凭住院原始发票（收据）按一般自然疾病报销，但纳入报销的住院合规费用最高不超过3.5万元，计入年度支付限额。

意外伤害参保人按上述政策享受城乡居民基本医疗保险待遇后，还符合享受城乡居民大病保险政策的，按规定享受待遇。从年1月1日至本政策实行之日的意外伤害参保人已按原政策享受待遇的，不再重新核发城乡居民基本医疗保险待遇，但经调查认定不属于《社会保险法》第三十条规定不纳入报销范围的4种医疗费用的，可按规定享受城乡居民大病保险待遇。

未成年人、大学生意外伤害（交通事故除外）医院门诊医治费用报销50%。

㈥急诊抢救

急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，依照支付范围在支付限额标准内由基本医疗保险基金支付50%，不设起付标准。

㈦特殊群体政策

80岁以上老人在一级、二级、医院住院的，报销比例分别提高15%、10%、5%；属于五保、医院住院的，报销比例提高5%。同时符合上述两种情况的，取其较高报销比例，不叠加。

艾滋病患者在省、市或县疾控中心指定的医疗机构住院治疗，医药费用按80%报销。

取消活动性肺结核病人门诊医治按元包干报销政策，纳入特殊门诊。

取消动物咬伤注射抗狂犬病血清或人狂犬免疫球蛋白包干报销每人次元的政策。

㈧大病单病种

岁儿童先心病、岁儿童白血病、妇女“两癌”（宫颈癌、乳腺癌，限原发性）、耐多药性结核病、重性精神病（包括初发和再发）、终末期肾病血液透析和腹膜透析特殊门诊、岁聋儿人工耳蜗植入抢救性医治等8种大病实行单病种付费，定额结算，超限额费用不予报销。

㈨个人结算方式

医院住院，应出示有效参保证件，只缴纳个人自负费用，医院按月直接结算。

医院住院，应全额支付医疗费用，出院后凭原始住院发票（收据）及相干资料到城乡居民医疗保险经办机构办理报销，报销款实行转帐支付。

参保人同时参加商业保险的，医院或经办机构办理费用结算手续，然后凭基本医疗保险费用结算单和个人自费部份的发票（或全额发票的复印件）到商业保险机构办理商业保险赔付。

参保病人原始住院发票（收据）遗失或原始住院发票（收据）已事前在其他单位报销的，城乡居民医疗保险经办机构对其产生费用不予报销。

3、门诊政策

㈠特殊门诊

参保人员患特殊疾病疗程较长需连续医治或长时间服药而产生的门诊医疗（简称“特殊门诊”）费用按规定限额标准，由基本医疗保险基金按规定比例支付，计入支付限额。特殊门诊病人到协议服务机构直接拿药用药，支付个人自负部份，不再凭票限额报销。

尿毒症腹透液报销80%，血透每次元，其他相干费用报销50%，每个月限额元。其他特殊门诊病种和待遇标准按长沙市政策履行。

㈡普通门诊兼顾

参保人员在参保所在地辖区内乡镇卫生院门诊医治，一个年度内产生的符合规定的普通门诊医疗费用最高限额为元，最高限额内的普通门诊医疗费用由兼顾基金支付50%，参保人员个人支付50%。超越最高限额的普通门诊医疗费用由参保人员自行负担。

普通门诊兼顾资金按每人每一年30元的标准在城乡居民医疗保险基金中提取（年按实际月份平均计提）。医疗保险经办机构根据选择定点的参保人数核定各乡镇卫生院门诊兼顾资金总额，实行按人头付费方式。乡镇卫生院年度实际门诊兼顾资金总额超越控制标准的，门诊兼顾资金不予弥补；年度门诊兼顾资金有节余的，结转到下年度继续使用。

年继续实行健康体检补助政策，即按人均10元的标准提取、以乡镇为单位兼顾使用。

取消普通门诊补助政策，即取消原按10元/人/年标准建立的以家庭为单位的个人账户。个人账户有余额的，一次性划拨到参保人户主社保卡账户。

取消村卫生室诊疗费补助政策，即取消原按人均4元的标准提取、村卫生室兼顾使用的政策。

4、其他事项

大病保险政策从年1月1日起实行（办理时间从年8月1日开始），其他政策从年8月1日起实行。

本通知未提及的城乡居民医疗保险政策按长沙市城乡居民医疗保险政策履行；本通知实行前颁布的我县城乡居民医疗保险有关政策与本通知不一致的，按本通知规定履行。

宁乡县人民政府办公室

年6月22日

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