伤寒卒病论21

白癜风医疗 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/
白癜风医疗 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/

九、痰饮证的证治

1.胃脘痰饮证的证治

心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。(第十二16)

本条论脘痰饮证的证治。文中辨证仅言“胸胁

支满,目眩”,而未言胃脘证候表现特征,但曰“心下有痰饮”,此是病理概念,而非证候表现。对此理解“心下有痰饮”,当有胃院居满证,此仲景以病理概念代病证表现。审证是胃脘痰钛证,其证机是痰饮阻滞胃脘,中气升降失常,浊气逆乱而上攻;其治以苓桂术甘汤。

《金匮要略心典》:“痰饮,阴邪也,为有形,以形碍虚则满,以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿,治痰饮之良剂,是即所谓温药也。盖痰饮为结邪,温则易散,内属牌胃,温能运耳

2.胃朕痰饮证或脾胃气虚水气证及肾阴阳俱虚痰饮证的证治

夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。(第十二17)

本条辨证精冲有二。其一,辨“短气有微饮”的证机,有在脾胃、在肾之不同,但其治疗大法有其相同之处,即使饮邪从小便而去,可在具体选方用药时,也不尽完全一致。一论,暗示在牌胃者,有胃脘痰饮证或牌胃气虚水气证,辨胃院痰饮证的病证表现如“短气心下有痰饮,胸胁支满,目眩。”辨脾胃气虚水气证的证候表现如“短气”,“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。其治均用苓柱术甘汤。三论,暗示在者,有肾阴阳不足之证如头量目眩,胸闷气短,少腹不仁,小便不利,或口渴,或口中和,舌淡,苔薄,脉弱。其证机是肾阳不足,阳不得化水而为饮,肾阴不足而被饮邪所過:其治以肾气丸

其二,论述“短气有微饮”,其证候表现既有类似脾胃者,又有类似在肾者,对此一定要市证确切,才能避免治疗失误。其治若稍有差错,即有可能引起药源性病证,当引起重视。可见,本条辨证精神寓有鉴别诊断,辨“短气有微饮,”短气言症状,微饮论证机,以揭饮邪阻滞气机,胸中宗气气机为抑。

《金匮要略心典》:“气为饮抑则短,欲引其气,必蠲其饮。饮,水类也,治水必自小便去之,苓桂术甘,益士气以行

水,肾气丸养阳气以化阴,虽所主不同,而利小便则一也。”

1.大肠饮结证的证治

病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。(第十二18)

本条论人肠饮结证的证治。辨大肠饮结证常见证候有下利而胶结不畅,虽利后反觉舒服,但心下坚满不除,或利后心下舒服旋即心下坚复现,心下坚满按之有物,肠间沥沥有水声,或便结,苔滑腻,脉沉滑或伏。其审证要点是:“其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满。”其证机是水饮之邪搏结于大肠,水饮与浊气相互搏结而壅滞于大肠,致大肠传导,变化功能失职;其治以甘遂半夏汤,攻逐水饮,洁净肠班。仲景言“此为鼠饮欲去故也,”以揭证机是饮邪留结而不去,正气欲驱邪于外而又不能尽驱邪于外,饮邪欲从下去而又不能尽从下去的病理特征。

《金匮要略心典》:“脉伏者,有留钛也。其人欲自利,利反快者,所留之饮,从利而减也。虽利心下续坚满者,未尽之饮,复注心下也。然虽未尽而有欲去之势,故以甘递半夏因其势而导之。”

攻逐水饮,洁净肠期。

甘遂半夏汤

甘遂大者,三枚(5g)半夏以水一升,煮取半升,去滓,十二枚(8g)芍药五枚(15g)甘草炙,如指大一枚(3g)

上四味,以水二升,煮取半升,去滓。以蜜半升,和药汁燕服八合。顿服之。

方中甘遂性喜降逆,攻逐饮邪,善行肠间经腿之饮邪,对肠问饮邪胶结者尤为专长,乃逐饮之圣药。半夏醒脾燥湿,化饮降逆,宣畅气机,与甘遂相用,倍增燥湿逐饮,洁净肠腑。芍药补血益阴缓怠,则佐制甘遂、半夏化饮利饮逐饮而不峻猛;二则监制甘遂、半夏化饮逐饮而不伤阴血。甘草益气和中,与

甘遂相用,相反相成而相激,相反以激动饮邪,相成以倍增逐饮,更能调和甘遂、半夏逐饮而不伤中气。蜜性甘缓,益气和中,缓和甘遂与甘草之相反,并调和诸药。诸药相伍,药性虽相反而不产生毒性,但所起治疗效果非凡,相互为用,共建其功。

随证加减用药:若大便不畅者,加大黄、芒硝;若胃脘痞硬者,加桂枝、莱子;若肠鸣明显者,加茯苓、浑泻,等。

《金匮发微》:“方中甘遂三枚,半夏十二枚,所以去水。芍药五枚,炙甘草一枚,历以疏通血络而起沉伏之脉,盖脉伏者,水胜而血负也,药去滓而和蜜炙,欲以缓其留中,使药力无微不达,并取其润下之性,使内脏积垢易去也。金匮要略心典):“甘草与甘遂相反,而同用之者,盖欲其一战而留饮尽去,因相激而相成也。芍药、白蜜,不特安中,抑缓药毒耳。

本方具有攻逐水饮、洁净肠功效,主治水饮内搏胶结证,可以治疗肠结核、肠粘连、骨结核、肺结核、结核性腹膜炎、肝硬化腹水、腹壁脂肪增多症、慢性肠炎、肾积水、慢性肾炎等病证面见上述证机者

2.悬饮证的证治

病悬饮者,十束汤主之。(第十二22)

本条论悬饮证的证治。文中辨证仅言“悬饮”,而未言具体证候表现,临床中一定要辨清悬饮证常见证候表现有咳唾引胸胁痛,短气,咳逆气喘,不得平卧,呼吸困难,心下痞硬而满,头痛,汗出、或干,苔白腻,脉弦或沉。其证机是饮邪搏结于胸胁,粳阻气机,饮气逆乱;其治以十枣汤,攻逐水饮。

本条辨证亦即方剂辨证,即从方药配伍关系中分析研究其主治病证,可见,本条辨证实际上就是十枣汤证辨证。

本条文中仅言“病悬饮者”的辨证意义主要揭示,辨证不是辨病者所有的病证表现,而是审病者的证机所在,求机是辨证的关键

核心。

《金匮要略论注):“盖悬饮原为骤得之证,故攻之不嫌峻而骤,若稍缓而为水气喘息浮肿矣。”

5.悬饮证主脉及证治

唢家,其脉弦,为有水,十枣汤主之。(第十32)

本条论悬饮证主脉及证治。本条辨证不是辨悬饮证的具体表现,而是论述悬饮证在其病变过程中,则会出现咳嗽等。但对此必须辨清证机是悬饮证,而不得因病者有咳嘹而从肺辨治,故仲景明确提出其病理特征是“为有水”。其证机是水饮壅滞气机,水气逆乱于肺;其治以十枣汤,攻逐水饮。若非悬饮证,则不当用十枣汤。

“咳冢”,指久咳而不愈者,其证机是饮邪留结于肺,胶结而不解,逆气上冲。

《金匮要略方论木义):“咳家,专为痰饮在内,逆气上冲之咳嗽言也,故其脉必弦,无外感家之浮,无虚劳家之数,但见弦者,知有水饮在中为忠也。

3.悬饮证的证治及预后

夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。(第十二33)

本条论悬饮证的证治及预后。本条辨证精神有三其一,指出支饮在其病变过程中,其病变主要矛盾方面转为悬饮证。暗示疾病在其病变过程中因体质与治疗等因素而决定,并且其是在不断地变化,一定要因变而辨。审证是悬饮证,其证机是水饮滞狗胁而梗阻气机;其治以十枣汤。

其二,论述悬饮证的另一主要证候特征,即“咳烦,胸中痛者。”以暗示此证候表现虽多见于支饮,但并不局限在支饮,也可见到悬饮证,只有知此知彼,方可辨清病变木质所在。

其三,论悬饮证,若其正气不虚,即使病证表现较重,但其预后尚可,故曰:“不卒死,至一百日或一岁。”同时又暗示治疗悬饮证,时当积极治疗,不可延误病情,当引起重视。

《金匮要略论注》:“夫有支饮家,乃追原之词也。谓支饮本不痛,蔓廷至胸痹而痛,气上逆为咳,火上壅为烦,已有死道矣。不卒死,甚至一百日或经年之久,其虚可知,幸元气未竭也,原其病支饮为本,病本不拔,终无愈期,逡巡不愈,正坐医家以虚故畏宿,故曰宜十枣汤。”

4.溢饮热证及溢饮寒证的证治

病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。(第十二23)

本条论溢饮热证及溢饮寒证的证治。但仲景于文中仅仅言“溢饮”,而未言溢饮证的具体表现,于此一定要参合仲景辨溢饮证的基本脉证,方为全面。如辨溢饮证的基本脉证是“仗水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。本条所论是辨溢饮热证与溢饮寒证的证治,不是辨溢饮证的基本脉证,而是以溢饮证的基本脉证为基本点,进一步辨清病变本质是溢饮热证还是溢饮寒证。

其一,辨溢饮热证。其既具有溢饮证基本脉证,又具有邪热的病理特征,如口渴,苔黄等,市证是溢饮热证,其证机是邪热与水饮相互搏结而溢于肌肤;其治以大青龙汤,使饮邪热邪从肌肤而外散

其二,辨溢钛寒证。其既具有溢饮证基本脉证,又具有寒邪的病理特征,如口不渴,苔薄白等,审证是溢钛寒证,其证机是寒邪与水饮相搏结而溢于肌肤;其治以小青龙汤,使饮邪寒邪从肌肤而外散。

《医宗金鉴):“滥饮病属经表,虽当发汗,然不无寒热之别也。热者以辛凉发其汗,大青龙汤:寒者辛温发其汗,小青龙汤。故曰大青龙汤主之;小青龙汤亦主之也。

膈问阳郁热饮证及膈间阳郁饮结重证的证治

膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之;虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。(第十二24)

本条论膈间阳郁热饮证的证治。辨膈间阳郁热饮证的主要证候特征有“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧。”其审证要点是:“喘满,心下痞坚。”其证机是阳气郁遏,郁而化热,热与水气搏结,气血梗阻于内而不能外荣;其治以木防己汤,通阳化饮,清热益气。

本条在辨证中又明确指出,辨膈问阳郁热饮证,因其证候表现有类似可吐证或可下证,对此要注意与可吐证或可下证相鉴别,不可疑似不分。若妄用吐法下法治疗,则会引起病证发生变化。本条还指出,病者虽有治疗不当,但未引起其它病证,其证机仍是腼间阳郁热饮证,故其治仍当用前法。

本条最后指出,由于治疗不当,因患者素体而异,则有因治疗而加重病证者,如间阳郁饮结重证,其常见证候有胸满闷而痛,胸中滞塞不通,气喘,短气,身倦,心下坚满或疼痛,小便不利面色黑,舌淡而质胖,苔黄白相兼,脉沉弦。其证机是阳气因误用吐下而更郁,饮邪因误用吐下而更结;其治以木防己去石膏加茯苓芒硝汤,通阳破饮,益气利水。

又,文中所言“虚”与“实”是针对病邪而言,其言“虚”是指邪去者为虚,“实”是指邪气留结而未去者为实,不可将“虚”“实”二字误为实证虚证之虚实。

《医宗金鉴》:“支饮则嘴满不得息,水在胸肺也;更兼心下坚,则水盘结连引膈间,故曰膈间支饮也;面色黧黑,水邪深结之色也;其脉沉紧、水邪深结之狀也。水邪深结,故有嗌满痞坚之证也;得之数十日,医或吐之不愈者,是水邪不单结在

上,故越之而不愈也;或下之不愈者,是水结不单在下,虽竭之亦不愈也。心下痞坚,饮结在中可知,故以木防己汤开三焦水结,通上中下之气。方中用人参,以吐下后伤正也。故水邪虚结者,服之即愈;若水邪实结者,虽愈亦复发也,即复与前方亦不能愈,当以前方减石膏之寒凝,加芒硝峻开坚结,加茯苓直输水道,未有不愈者也。”

通阳化饮,清热益气。

木防己汤

木防己三两(9g)石膏十二枚鸡子大(48g)桂枝二两(6g)人参四两(12g)上四味,以水六升,煮取二升。分温再服。

方中木防己性主降泄,善走下,能清热,通窍利水道,使水饮之邪从小便而去。桂枝辛温性宣散,善通阳气,畅达经气,气化水饮,与木防己相用,善于通阳化饮。石青辛寒,清透邪热外达,与木防己相用,倍增湾泻邪热。人参益气,普疔胸膈气虚,与柱枝相用,益气以通阳,使阳从气而化生。诸药相伍,益气而助阳,通阳而化气,以气化水饮,清热而不寒凝,益气不留邪气,相互为用,以奏其功。

随证加减用药:若小使不畅者,加滑石、泽泻;若胸中郁热者,加扼子、淡豆豉;若心烦者,加知母、竹叶,等

《金匮要略沦注》:“木防己为君,通水气壅塞也。人参为佐,恐虚不能运邪也。然膈属太阳之分,非柱则气不化,故加柱枝,痞则胸中必郁虚热,故加石膏。

本方具有通阳化饮、清热益气功效,主治膈间阳郁热饮让,可以治疗冠心病、心功能不全、高血压、肺气肿、肺纤维化、支气管哮喘、胸腔积水等病证而见上述证机者。

木防己汤具有抗组织胺作用,抗乙酰胆碱作用,解除平滑肌收缩等作用。

通阳破饮,益气利水。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤

木防己二两(6g)桂枝二两(6g)人参四两(12g)芒硝三合(9g)茯苓四两(12g)

上五味,以水六升,煮取二升,去滓。内芒硝,再徹煎。分温再服,微利则愈。

方中木防己辛苦寒,苦以降泄,辛以宜散,寒以清热,善于清热化饮。桂枝通阳化气,化饮利气机,与木防己相用,使饮邪得阳而化。人参益气,以挂枝相用,通阳之中以益气,益气之中以化饮。茯苓渗湿利饮,通利水道,与木防己相用,使水饮之邪尽从小便而去。芒硝软坚散结,以消散水饮热结,使饮邪从大便而去,与木防己、茯苓相用,荡涤水饮,使其从大小便而去。诸药相伍,以奏通阳破饮、益气利水之效。

《金匮要略直解》:“防己利大小便。石膏主心下逆气。桂枝宜通水道。人参补气温中,正气旺则水饮不待散而自散矣。加芒硝之咸寒,可以软痞坚。茯苓之淡滲,可以渗痰饮。石青辛寒,近于解肌,不必杂于方内,故去之

本方具有通阳破饮、益气利水功效,主治膈间水饮与热搏结证,可以治疗冠心病、高血压、高血脂、病毒性心肌炎、心律不齐、肺心病、肺气等病证而见上述证机者。

5.脾虚饮逆眩冒证的证治

心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。(第二25)

本条论牌虚饮逆眩冒证的证治。辨脾虚饮逆冒证的主要特征是“其人苦冒眩”,以揭头晕目眩特别明显,同时还要审明病者在头量目眩时,大多伴有恶心,呕吐,食少,四肢困重。审证是牌虚饮逆眩冒证,其证机是水饮之邪留居中焦,浊气不降而与水饮之邪相搏而逆乱于上;其治以泽泻汤,健牌利水,益气化饮。

《金匮要略心典》:“水饮之邪.上乘清阳之位,则

为眩冒;冒者,昏冒而神不清,如有物冒蔽之也;眩者,目眩转而乍见玄黑也。泽泻泻水气,白术补土气以胜水也。”

健脾利水,益气化饮。

泽泻汤

泽泻五两(15g)白术二两(6g)

上二味,以水二升,煮取一升。分温再服。

方中泽泻利水饮而渗湿,泻痰饮而止眩,洁胃府而止呕,通浊气而和脾,对饮在牌胃致眩暈有良效。白术健脾而运化水湿以升清,燥湿化饮而降浊,疏理脾胃,升清降浊,与泽泻相伍,泄浊之中以升清,升湾之中重在涤伙。方中一升一庫,相辅相成,以奏健牌利水、益气化饮之功用。

随证加减用药:若头晕者,加半夏、茯苓;若舌苔厚膩者,加胆南星、苍术;若头痛者,加川芎、细辛;若脘腹胀满者,加厚朴、枳壳,等。

金匮要略心典):“泽泻泻水气。白术补士气以胜水也。”金匮要略直解》:“白术之甘苦以补脾,则痰不生。泽泻之甘戌以入肾,则饮不薔,小剂以治支饮之轻者。

本方具有健脾利水、益气化饮功效,主治脾虚饮逆证,可以治疗脂肪肝、高血压、高血脂、美尼尔氏综合征、糖尿病、肾小球肾炎、肾盂肾炎、慢性胃炎、中耳炎等病证而见上述证机者。

6.阳明热结支饮证的证治

支饮,胸满者,厚朴大黄汤主之。(第十二26)

本条论阳明热结支饮证的证治。辨阳明热结支饮证常见证候有胸脘腹胀满疼痛,短气,不得卧,或喘,大便不通,舌红,苔黄而腻,脉滑。其审证要点是脘腹胸满,不得卧。其证机是阳明热结,壅滞气机,气不化水,水为饮邪,逆乱胸腹;其治以厚朴大黄汤,泻热行气,化饮涤实。

本条论述证候简略,只有从方药相互配伍及其作用特点处研究、分析方药主治病证。然后再根据方药配伍关系及药物之间相互协同关系,以此判断本方主治病证表现,从而得出正确的辨证论治结论。

辨“胸满”,其证机是阳明支饮上逆于肺,胸中气机滞涩而壅结。可见肺与大肠相表里,大肠之表邪易于上攻于肺。因此,辨胸满证不能局限在肺及胸中,而当从阳明辨治。由此而知胸满证也是阳明病证在其表现过程中首见的病证之

《医宗金鉴》:“支饮胸满,邪在肺也,宜用木防己汤、苹苈大枣汤;支饮腹满,邪在胃也,故用大黄厚朴汤,即小承气汤也。

泻热行气,化饮涤实。

厚朴大黄汤

大黄六两(18g)厚朴一尺(30g)积实四枚(4g)上三味,以水五升,煮取二升。分温再服。

方中厚朴行气宽胸,通畅脘腹,化饮消痰,通降气机,量大功专,善于治疗饮邪阻结胸脘腹胀满疼痛。大黄荡涤肠,攻下饮结,量大力专,主治病证不独攻燥屎,更泻下饮结,堪

为攻涤饮邪、推陈致新之佳品,与厚朴相用,下气消胀,化饮除满,泻下止痛。枳实理气,除胸脘腹狹癖,逐水饮,破结气,与大黄、厚朴相用,温化饮邪不助热,泻热破结不伤气,相互为用,以疗阳明热结支饮证。

随证加减用药:若热盛者,加连翘、蒲公英;若饮邪盛者,加陈皮、半夏;若胸满者,加木香、佛手,等。

《张氏医通》:“此即小承气汤,以大黄多,遂名厚卜大黄汤、若厚朴多,则名厚朴三物汤。此支饮胸满者,必缘其人素多湿热,浊饮上逆所致,故用荡涤中焦药治之。

本方具有泻热行气、化饮涤实功效,主治阳明支饮证,可以治疗滲出性胸膜炎、结核性胸膜炎、渗出性腹膜炎、结核性腹膜炎、急性支气管肺炎、急、慢性胃炎、肠梗阻、肠麻痹等病证而见上述证机者。

11,脾胃支饮寒证

11脾胃支饮寒证的基本脉证

先呕却渴者,此为欲解。先渴却呕者,为水停下,此属饮家。

呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮。(第十七2)

本条论牌胃支饮寒证的基本脉证:其辨证精神有三,

其一,论牌胃支饮证向愈的病证表现,即“先呕却渴者,此为欲解。”其证机是呕后饮邪因呕而去,渴因阳气化津而自救,病为欲解。

其二,论牌胃支饮寒证的病证病理,即“先涡后呕者,为水停心下”其证机是牌胃有寒而不化水,水不得气化为津以内停而为水气,水气与气相搏而上逆。文中接着论述脾胃支饮寒证的一般表现和特殊表现,即在特殊情况下,脾胃支饮寒证多有口渴,但其渴仅仅是喜休热而量不多,因其证机是水遏气机,气不化津而自

救;而在通常情况下,脾胃支饮寒证则无口渴,因其证机是寒气内结,水气内停所致。

其三,论呕吐病证。其证机有许多,在多数情况下,因呕后伤津,病者大多有口渴,若病者后不渴,则多属饮证,其证机是水饮逆乱胃气,浊气上逆,饮气留结于胃。对此还要仔细辨证,方可辨清病变本质所在,于此文中明确指出“呕家本渴,今反不渴,以心下有支饮故也,此属支休。”以揭辨证必须全面、仔细,勿有丝毫差错,才能认清病变本质。

辨呕与渴的关系,呕后即渴,饮邪去也;呕后不渴,饮邪仍留于胃中,故病不愈,其治当温胃运牌,通阳化饮。文中言“饮家”,暗示饮邪留结,日久不去,病证缠绵之谓。

《金匮要略心典》:“呕家必有停痰宿水,先呕且渴者,痰水已去,而胃阳将复也,故已此为欲解;先褐即呕者,因热饮水过多,热虽解而饮旋积也,此呕因积饮所致,故日此属饮家。呕家本渴,水从呕去也,今反不渴者,以宿有支饮在心下,愈动而愈出也,故曰此属支饮。”

11.2脾胃支饮寒证的证治

呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。(第十二28)

本条论牌胃支饮寒证的证治。文中首先从辨呕吐伴有的症状为笔法,以辨寒性呕吐出现口渴是病愈为借鉴,进而论述寒证呕吐不渴是支饮的辨证要点之一,以此论病是脾胃支饮寒证。辨脾胃支饮寒证常见证侯有呕吐频繁,吐出物清稀,或为痰涎粘沫,呕后不能饮食,不渴,或有轻微口渴但不多饮,或呃逆,或身黄,舌淡,苔白或腻.脉弦或滑。其证机是脾胃气化水津不足,水气留结与脾冒之气相互搏结,浊气逆乱;其治以小半夏汤,温胃通阳,化饮散水。

《金要略编注二十四卷》:“此支饮上溢而呕之方也,凡外邪上逆作喘,必伤津液,应当作渴,故谓呕家本渴,渴则

病从呕去,谓之欲解;若心下有支饮,停蓄胸膈致燥,故呕而不渴,则当治饮。”

12.大肠水结证的证治

腹满,口舌干燥,此肠间有水气,已椒苈黄丸主之。(第十二29)

木条论大肠水结证的证治。辨大肠水结证常见证候有腹满,口舌干燥,腹中有水声,口渴,但欲饮水,或大便千或大便溏,小便黄赤,或腹痛,或浮肿,舌红,苔黄而燥,脉弦或数。其审证要点是腹满,口舌干燥,腹中有水气,其证机是大肠之气为水气相搏结,其传导、变化功能被水气所逆乱而不得行,水不得化津而留于肠间,即“此肠间有水气”;其治以己椒苈黄丸,清热利水,导饮下泄。

《金匮要略直解》:“痰饮留于中则度满,水谷人于胃,但为痰饮而不为津液,故口舌于燥也。上证曰水走肠间沥沥有声,故谓之痰饮,此肠间有水气,亦与爽饮不殊,故用此汤以分消水饮。

清热利水,导饮下泄。

己椒苈黄丸防己椒目苹熬大黄各一两(各3)

上四味,末之,蜜丸如梧子大,先食,饮服一丸,日三服。稍增,口中有津液。渴者,加芒硝半两。

方中防已辛苦寒,普走下行,长于利水饮之邪,清湿热而利大小便,可使水气、湿热之邪从大小便去,为治水气之要药。椒利水而消饮,长于消胀满,使水饮之邪尽从小便而去与防己相用,辛散苦降,分消水饮,导饮下泄。草荡子通调水道利水消肿,破坚逐饮,善消顽固水饮之邪,与椒目相用,以增利饮化饮。大黄泻热通便,使水饮之邪从大便而去。以蜜为丸,益中气,缓和药性,导饮而不伤正,并调和诸药。诸药相伍,导饮下驱,分消前后,泻热于下,治饮于中,以达愈疾之目的。

随证加减用药:若口渴因于水气阻结而津不上承者,加芒硝以软坚散结消水;若腹鸣者,加茯苓、桂枝;若腹胀者,加厚朴、枳实,等

《金匮要略直解》:"防己、椒目导饮与前,清者得从小便而出。大黄、苹苈,推饮于后,浊者得从大便而下也。此前后分消,则腹满减而水饮行,牌气转而津液生矣。金匮要略心典》:“防己疗水湿,利大小便。椒目治腹满,去十二种水气,苹苈、大黄泄以去其闭也。”

本方具有清热利水、导仗下泄功效,主治水饮内结证,可以治疗乳糜尿、慢性前列腺炎、心源性水肿、慢性肾小球肾炎、肠结核、肝硬化腹水、脂肪肝等病证而见上述证机者。

13.障胃支饮水逆证的证治

卒呕吐,心下寇,隔问有水,欧悖妻,小半夏加茯苓汤主之。(第十二30)

本条论牌胃支饮水逆证的证治。辨脾胃支饮水逆证的证候表现是:“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者。“其审证要点是呕吐伴有心下痞,眩悸,其证机是水气内停牌胃,水气与脾胃之气相结,胃中浊气不降而上逆上冲胸膈:其治以小半夏加茯苓汤,沮胃降逆,利水散水。辨“膈同有水”,乃指脾胃支饮,饮气上逆于膈问。

《金匮要略心爽》:“饮气迎于胃列呕吐;滞于气则心下痞;凌于心则悸;蔽于阳则眩。

温胃化饮,利水散水。

小半夏加茯苓汤

半夏一升(24g)生姜半斤(24g)茯苓三两(9g)

上三味,以水七升,煮取一升五合。分温再服。

方中半夏宣畅中焦气机以化饮邪,使牌胃之阳不为饮邪所阻而能化水行津。生姜宣畅脾胃气机而散水气,与半夏相

用,化饮使脾以运化水津,散水使胃能气化水津,以断饮邪变生之源。茯苓滲湿健脾益气,利水气,伐饮邪,使水饮之邪从小便而去,与半夏相用,燥湿之中有渗湿;与生姜相用,散水之中有利水。方中诸药相伍,以奏温胃通阳,化饮散水利水之效。

随证加减用药:若胸膈痞满者,可加枳壳、陈皮以行气宽胸;若心悸失眠者,加枣仁以宁心安神;若兼肾阳虚者,加附子以温肾助阳等。

《金匮要略心典》:“半夏、生姜止呕降逆,加茯苓去其水也。”《金匮玉函经二注》:“半夏、生姜皆味辛,本草半夏可治膈上获,心下坚,呕逆者。…非半夏可独治,必加茯苓去水。

本方具有温胃化饮、利水散水功效,主治牌胃支饮水逆证,可以治疗病毒性心肌炎、急、慢性胃炎、妊娠恶阻、幽门水肿、前庭神经元炎(痰饮型眩晕)、妊娠剧烈呕吐、蛛网膜下腔出血致呕吐等病证而见上述证机者。

小半夏加茯苓汤具有促进肠胃蜡动作用,抑制肠胃平滑肌兴奇而起到止呕作用等。

14.脾胃支饮水盛证的证治

先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。(第十二41)

本条论脾胃支饮水盛证的证治。此论牌胃支饮水盛证的特点是揭示饮水太过,水留在胃中,形成牌罗支饮水盛证。辨脾胃支饮水盛证的审证要点是:“先渴后呕,为水停心下。”其证机是水气内盛而逆乱于脾胃,牌不得运津,胃不得降浊。本文同时还揭示,辨证以病证表现为是,市病因仅仅是辨证的参考条件,辨证是市证求机识因,只要审证是脾胃支饮水盛证,其治即可用小半夏加茯苓汤。

辩“先渴后呕”,其证机是水饮内结,阻悬阳气,气不化津,津不上承,欲求救于水,水入则又增其饮邪,饮气内结而上逆。

《金匮要略心典》:“先渴后呕者,本无呕病,因渴饮水,水多不下而反上逆也,故曰此属饮家。

15.下焦水气证的证治

假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癞眩,此水也,五苓散主之。(第十二31)

本条论下焦水气证的证治。辨下焦水气证,此水气在下焦,但其病证表现则不局限在下焦,审证除了在下有脐下悸外,而有在上之吐诞沫而(即头)眩。审证是下焦水气证,其证机是水气内结,逆乱于下而攻冲于上,清阳为水气所象;其治以五苓散,化气行水。

辨下焦水气证,当包括膀肮水气证和大肠水气证等,其病位无论是在膀胱,还是在大肠,只要其证候符合五苓散所主证机;其治即可以五苓散。

《医宗企鉴》:“悸者,筑筑然跳动病也。…此条脐下悸则水停脐下为病也。若欲作奔豚,则为阳虚,当以茯苓桂枝甘草大枣汤主之;今吐涏沐,水逆胃也,巅眩,水阻阳也,则为水盛,故以五苓散主之也。

第二节水气证治

一、水气证的基本脉证及其鉴别

师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水有黄汗。风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水,其脉亦浮,外证咐肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;正水,其脉沉迟,外证自喘;石水,其脉自沉,外证腹满,不喘;黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痫脓。(第十四1)

本条论水气证的基本脉证及其鉴别。文中首先以问答的形式论述水气证的基本脉证有五,即“有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗。”接着从其五个方面论述其基本脉证,其,论风水证的基本脉证。其基本脉证是:“风水,其脉自浮,外证骨节疼病,恶风。”其辨详见太阳风水证基本脉证项。

其二,论皮水证的基本脉证。其基本脉证是:“其脉亦浮,外证附肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。”其证机是水气在脾,脾不得运化水津而为水气,水气泛溢于内外,充斥于肌肤;其治当健脾利水,渗利水湿。

其三,论正水证的基本脉证。其基本脉证是:“其脉沉迟,外证自喘。”其证机是水气在肺,肺气逆乱而不得通调水道,水气壅滞于脉;其治当宣肺利水,通调水道。

其四,论石水证的基本脉证。其基本脉证是:“其脉自沉,外证腹满,不喘。”其证机是水气在脾肾,肾不得主水,脾不得制水,水气鹽滑气机而不通;其治当健脾益肾,利水滲水。

其五,论湿热黄汗证的基本脉证。其基本脉证是:“黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,囚肢头面肿,久不愈,必致痈脓。”其证机是湿热浸淫肌肤,肆虐营卫,殖滞气机,浊气逆乱。此辨对湿热黄汗证有指导意义。

本条论风水证、皮水证、正水证、石水证及湿热黄汗证的基本脉证。但是,在临床实际中,其基本脉证仅是一般证候表现,在辨证时,病者不一定具有此全部脉证,只要证机符合,即可得出辨证结论,以法采用相应的治法和措施。

《金匮要略心典》:“风水,水为风激,因风而病水也。风伤皮毛,血湿流关节,故脉浮恶风而件节疼痛也。皮水,水行皮中,内合肺气,故其脉亦浮,不兼风,故不恶风也。其腹如鼓,即《内经》然不坚之意,以其病在皮肤,而不及肠脏,故外有胀形.面内无满喘也。水在皮者,宜从汗解,故日当发其汗正水,肾脏之水自盛也。石水,水之聚而不行者也。正水乘阳之虚

而侵及上焦,故脉沉迟而喘;石水因阴之盛而结于少腹,故脉沉腹满而不喘也。黄汗,汗出沾衣如柏汁,得之湿热交病,而湿居热外,其盛于上而阳不行,则身热胸满,四肢头面肿,久则侵及于里而营不通,则逆于肉理而为痴脓也。

二、水气证主证

1.皮水证主证

渴而不悉寒者,此为皮水。(第十四4)

本条论皮水证主证。其主证是:“渴而不恶寒”,其证机是水气遇制气机,气不得气化水津上承,水气泛溢于肌肤。其治当健脾利水。

本条辨证精神有二,一论皮水证与风水证不同,风水证则有恶风寒,面皮水证则无恶风寒;二论水气证有口渴,其渴是水气遇制气机而不得升牌津液,故其渴而饮水不多。辨皮水证,参合其基本脉证,既论口渴,又论口不渴,审其渴与不渴之证,均是水气在胂。渴者,牌不运津,津不上承;不渴者,脾不运津,津气内结。审其口渴必饮水不多。

《金匮要略心典》:“若其渴而不恶寒者,则非病风,而且独病水,不在皮外,而在皮中,视风水为较深矣。

2.黄汗证主证

身肿而冷,状如周痹,胸中室,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节。(第十四4)

本条论黄汗证主证。其主证是:“身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠。”其证机是寒澄浸淫肌肤营卫,壅滑经气经脉,阻碍气机,遏阻于心而扰动于外,攻冲于肌肤筋脉。其治当温阳化湿,益气固护营卫。

辨黄汗证,其证机有湿热与寒湿之分,临证皆当审证求机论治,此条辨证精神对黄汗寒湿证有指导意义。

《金匮要略心典):“其证身肿而冷,状如周,周

痹为寒湿痹其阳,皮水为水气淫于皮肤也。胸中窒,不能食者,寒袭于外,而气室于中也。反聚痛,暮躁不得眠者,热为寒郁,而寒甚于暮也。寒湿外淫,必流关节,故日此为黄汗,痛在骨节也。”

1.肺胀证主证

咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗即愈。(第十四4)

本条论肺胀证主证。其主证是:“咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿。”其证机是肺不得通调水道,水湿不得下行而滞气机,浊气上逆而淫于肺;其治当宜肺发汗,利水消肿本条不仅论肺胀证的主要证候待点,也论肺胀证的治疗大法即“发汗即愈本条所论牌胀当是肺胀,“牌”当疑为“肺”字,恐是笔下之误

《金匮要略心典》:“其咳而喘不渴者,水寒伤,气攻于表,有如肿病,而实同皮水,故曰发汗则意

2.水气里证禁汗

然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。(第十四4)

本条辨证精神是论水气里证的基本脉证。其基本脉证是:“渴而下利,小便数者。”其证机是水气内结而津不得行水气内斥而下注下迫,阴津被夺而下流。其治化气行水,而不当用发汗的方法,若用发汗法治疗,则为违证机而洽,不仅不能达到治疗目的,反而还会引起其它病证。

《金匮要略心典》:“然此诸病,若其人渴面下利,小便数者,则不可以水气当汗,而概发之也。

三、脾胃水气证

1.脾胃阳虚水气证

趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝瘕,腹中痛,医反下之,下之即胸满,短气。(第十四6)

本条辨证精神有二。

其一,论脾胃阳虚水气证的基本脉证。其基本脉证是:“趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝艘,腹中痛。”其证机是脾胃阳虚,水不得阳气所化而为水气,水气与寒气相结而壅滞气机,气内结而不通;其治当温阳散寒利水。

其二,论牌胃阳虚水气证。其证有类似可下证,临证一定要审证确切,不可为类似所迷惑,若用下法治疗脾胃阳虚水气证,必更伤阳气而变生他证,对此一定要高度重视。

《金匮要略方论本义》:“跌阳有水邪则当伏,以胃阳为水湿阴寒所固闭,故阳明之脉不出也。今反紧,不惟水盛于里,而且寒盛于中矣。益其人不仅有水气之邪,而更兼平日有积寒疝艘,腹中常常作痛,水邪中又兼寒邪也。医者不识其为阴寒,乃以为水邪可下,虽水下沉,而寒邪上逆,故胸满短气也。2.脾胃有热水气证

趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。(第十四7)

本条辨证精神有二。

其一,论脾胃有热水气证的基本脉证。其基本脉证是:“跌阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。”其证机是牌胃有热,热肆脾胃而扰气机,气不化水,水津变为水气,水气停留内结于脾胃;其治当清热化水,调理脾胃

其二,论消渴证类似脾胃有热水气证。因弹胃有热水气证之脉数,消谷颇似消渴证,何以别之?脾胃有热水气证虽有消谷,但小便反不利;虽消谷,但饮水并不多,因其水气内停,是其不同。

《金匮要略心典》:“趺阳虽系胃脉,而出于阴部,故其脉当伏,今反数者,以其胃中有热故也,热则当消谷而小便数,今反不利,则水液日积,故欲作水。

四、水气证证机

1.水气热证证机

寸口脉浮而迟,浮脉則热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉;趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏;沉伏相搏,名曰水;沉则咏络虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。(第十四8)

本条论水气热证的证机。其辨证精神有三,其一,论水气热证主脉及证机在里。如文中曰:“寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉。”其言“名日沉”之“沉”字,不是指脉沉,而是言水气内结于里。

辨“迟则为潜”,其言“潜”当指热潜伏于水气之中;审“热潜相搏”,即指邪热与水气相搏也。

其二,论水气热证证机在里相互搏结而胶阻。如文中言;“跌阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏。”其言“名曰伏”之“伏”字,不是言脉伏,而是言水气留结于里,胶结深伏而不解。于此文中又进一步对“名日沉”“名日伏”之证机解释为“名日水”,点明病变症结及其证机所在。

辨“数脉即止”,其言“止”,当指热与水气相结而留止不去;“热止相搏”,即指邪热与水气深深相结于内而留止不去。

其二,论水气热证证机在里而兵病证表现在外,即“沉则脉络虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。”其证机是水津不得游溢络脉而为水气,则络脉空虚,水气内停而不得从小便去,水气乘机走入络脉而溢于肌肤,则病证在外。对此治疔,当从里而不当从表,若不谨守证机而妄治之,不仅不能达到预期治疗目

的,反而还会加重病重,当引起重视。

《金匮要略心典》:“热面潜,则热有内伏之势,而无外发之机矣,故曰沉;热而止,则热有留滞之象,而无运行之道矣,故日伏。热留于内而不行,则水气因之而蓄,故日沉伏相搏名曰水。热留于内,则气不外行,而络脉虚,热止于中,则阳不下化,而小便难,以不化之水,而当不行之气,则惟有浸淫躯壳而已,故日虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。此亦所谓阴气伤者,水为热不下者也。”

2.肠问水气寒证证机

寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。(第十四9)

本条论断间水气寒证证机。辨肠间水气寒证,其证机是水气内盛而充斥、不得上输下行水道面走于肠间。正如文中所言:“水不沾流,走于断间。”文中同时兼论水气在肠间,其证有恶寒,点明大肠小肠与卫气有着一定的内在关系,病在肠间则有恶寒,不可误为病者兼有表证。其治当分利肠间水气以实大便

《金匮要略论注》:“弦则卫气为寒所结而不行,外无卫气,所以恶寒,不能运水,故随其所至,不复沾流,走于肠间,水既不直走于肠间,自不能不横出于肌肤矣。

3.少阴水气寒证证机

少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。(第十四9)

本条论少阴水气寒证证机。其证机及审证要点是“紧则为痛,沉则为水,小便即难。”文中既点明病者主脉是紧而沉,又指出病证表现有二大特点,一是疼痛,二是小便难。其证机是少阴水气遏制气机,气不得化水,水气内阻而不通;其治当温少阴,利水气。

《金匮要略编注二十四卷》:“少阴肾脉,紧则寒邪

凝滞正气于内,曰紧则为痛;沉则卫气郁而不宣,三焦壅闭,水即泛滥,日沉则为水,决读无权,小难即难。”

五、水气主脉及预后

脉得诸沉,当贲有水,身体肿重;水病称出者,死。(第十四10)

本条论水气主脉及预后。水气证的主脉是沉,正如文中所言:“脉得诸沉,当责有水。”其辨证要点是:“身体肿重”,其证机是水气内盛而外溢于肌肤,壅滞经脉,脉气为遇;其治当逐水泻水利水。

本文另一辨证特点,是论水气病证脉沉,脉证相符,治疗较易,若水气病证脉本沉,而反见脉出而不沉,则为正气败露,预后不良。仲景言“脉出”者,主要是沦水气病证,其脉反见浮越于外且无根。

《金匮要略心典》:“水为阴,阴盛故令脉沉。又,水行皮肤,营卫被遏,亦令脉沉,若水病而脉出,则真气反出邪水之上,根本脱离而病气独盛,故死。出与浮迥异,浮者盛于上而弱于下,出则上有而下绝无也。

六、脾肾水气证

1.脾肾水气实证

夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴;病水,腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。(第十四11)

本条辨证精神有三。

其一,论牌肾水气实证的基本脉证。其基本脉证是:“目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴;病水,腹大,小便不利,其脉沉绝者有水,可下之。”其证机是肾不得主水,脾不得制水,水气泛溢于内外上下;其治当泻水

利水下水。

其二,论脾肾水气实证有类消渴证。因脾肾水气实证之消渴与消渴证頗似,临证何以别之?脾肾水气实证,其小便不利,而消渴证则小便数。再者,脾肾水气实证其口渴而饮水必不多,面消渴证其饮水量则多,又是其不同。

其三,论脾肾水气实证的治疗大法。实证当用泻下逐水的方法,方可达到治疗目的,若是脾肾水气虚证,则不当用泻下的方法,而当用温补利水的方法,是其不同。

《金匮要略心典》:“内经云,诸有水气者,微肿先见于目下,盖水困牌阳,必见于所主之部位,日胞及腹,皆足太阴所主,故目下有卧蚕而腹大,目鲜泽者,水之标,小便不利者,水之本,消渴者,水外浮而内竭,且水寒不能化水故也。脉沉固当有水,至于沉绝,则肾中阳气将亡,便当急下以存阳。”

2.脾肾水气虚证

问曰:病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。(第十四12)

本条辨证精神有二。

其一,论脾肾水气虚证。文中首先以下利后正气被伤而不能主水制水为笔法,以此将辨证引向辨牌肾水气虚证上,其证候特点是:“渴伙水,小便不利,腹满因肿者。其证机是碑肾虚弱,水气内停.遏阻气机,气不化津,津既伤而又不上承以为水气,水气溢于内外;其治当温阳利水,补益脾肾。

其二,论脾肾水气虚证。若其病证不重.正气虽虚,但能积极恢复以抗邪,若水气不胜正气,其病可自我向愈,其向愈的特点是小便不利转利,阳气气化水气则从汗而解。

《医宗金鉴》:“病下利,则虚其土伤其津也,土虚刚水易妄行,津伤则必欲饮水,若小便自利及汗出者,则水精输布,何以病之有,惟小便不利,则水无所从出,故必病水,病水

者,脾必虚不能制水,故腹满也,肾必虚不能制水,故因肿也,于此推之,凡病后伤津,渴欲饮水,小便不利者,皆当防病水也。

七、五脏水气证的基本脉证

1.心水气证的基本脉证

心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。(第十四13)

本条论心水气证的基本脉证。其基本脉证是:“其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。其证机是水气在心,心神为水气所遏所扰而躁动,心气为水气所因而伏郁;其治当益心利水。本条还暗示,治阴肿不必拘于肾,而有从心治以达治疗目的的

《金既要略心典》:“心,阳脏也,而水困之,其阳则弱,故身重而少气也。阴肿者,水气随心交于肾也。

2.肝水气证的基本脉证

肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。(第十四14)

本条论肝水气证的基本脉证。其基本脉证是:“其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。”其证机是水气在肝,肝气为水气所遏而不得疏泄通调水道,水气走窜肝脉经气,水气滞涩;其治当疏肝调气利水。

本条辨证还指出,若肝气恢复能抗邪,则小便通利;若肝气不能驱邪于外,则小便不利,以揭辨小便通与不通,可知肝气是否恢复以抗邪,此亦即本条辨证精神所在。

辨“时时津液微生,小便续通。”主要指出辨肝水气病证,因肝主疏泄条达,津液的输布与运行与肝气硫泄条达息息相关,故其辨除了审明肝水气病证的主要病理特征外,还要密切观察、了解病者津液输布与运行情况。若津液尚能化生、输布与运行,尤其是小

便自能通利,则知肝水气病证虽重,但其预后良好。

本条所论颇似肝硬化腹水,其腹水有否与小便利否息息相关,临证治肝不离利水,利水不忘护肝。

《金匮要略方论本义》:“肝经有水,必存两胁,故腹大而胁下病,少阳阴阳往来之道路有邪窒碍,故不能自转侧,肝有水邪必上冲胸咽,故时时津液微生,及上开而下降,小便不利者又续通,此水邪随肝木往来升降之气上下为患也。

3.肺水气证的基本脉证

肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。(第十四15)

本条论肺水气证的基本脉证。其基本脉证是:“其身肿,小便难,时时鸭溏。”其证机是肺为水之上源,肺主行水,主通调水道,水气在肺、肺气为水气所遏而不得肃降通调水道,水不得走于膀胱而渗于肠问;其治当肃降肺气以利水。文中还暗示肺与大肠相表里,肺有水气则易引起大肠病证,其治当从肺而不当从大肠。在临床中,有些慢性结肠炎或溃疡从大肠不能达到治疗目的,而从肺治疗,时有取得良好治疗效果。

《金匮要略论注》:“肺主气,以运行周身,则正气不布,故身肿;小便必因气化而出,气不化故小便难;肺气病,则不能受脾气之上输,肺脾交困而鸭溏,鸭溏者,如鸭粪之清而不实也。”

1.脾水气证的基本脉证

脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。(第十四16)

本条论脾水气证的基本脉证。其基本脉证是:“其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。”其证机是脾主运化水湿,水气在脾,脾气为水气所遏而不得运化水津,水津变为

水气,即“津液不生”,水气溢于四肢而不得下行;其治当理脾利水,气化水气

《金匮要略心典》:“脾主腹而气行四肢,脾受水气,则腹大四肢重。津气生于谷,谷气运于脾,脾湿不运,则津液不生而少气。小便难者,浸不行也

2.肾水气证的基本脉证

肾水者,其腹大,脐肿,腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足遂冷,面反瘦。(第十四17)

本条论肾水气证的基本脉证。其基本脉证是:“其腹大,脐肿,腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,而反瘦。”其证机是肾为水脏,主持水津的正常输布与代谢,水气在肾,肾气为水气所通而不得主水,肾水不得肾气所化而为水气,水气走窜经气经脉而泛溢;其治当温肾利水。

审“脐肿”,肝者,肾气所主所司,禀赋于先天;肾有水气而上逆于其所主,水气相结而为肿。审“腹大”病证表现,其肝水腹大多甚于少腹,肾水腹大多著于小度,脾水腹大多显于脐周。脾肾腹大多在脐周及腹,以此参合脉证而别之。

《金质要略直解》:“肾者胃之关也,关门不利,故令聚水而生病,是有腹大脐肿之证也。腰者肾之外候,故令腰痛;膀胱者肾之府、故令不得溺也;以其不得溺,则水气不得泄,浸渍于睾囊而明汗。流注于下焦而为足冷。夫肾为水脏,又被水邪,则上焦之气血,随水性而下趋,故其人面反瘦,非若风水里水之面目洪肿也。

八、水气病的治疗原则

师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。(第十四18)

本条论水气病的治疗原则。治疗水气病证,最好

是因势利导,即水气病位在上在外,当用发汗的方法;水气在下在里,其治当用利水逐水的方法。正如文中所言:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。

辨“腰以上肿”,其水气证机偏于在上在外,多为肌肤营卫风水病证;“腰以下肿”,其水气证机偏于在下在里,多为脏腑水气病证,以此而别之。

但在临床实际中,治疗水气病位在上在外者,在用发汗的同时亦可适当伍以利小便药;若病位在下在里,其治亦应适当配伍发汗药。只有这样兼顾彼此,才能取得预期治疗效果,以冀缩短治疗周期

《医宗金鉴》:“诸有水者,谓诸水病也。治诸水之病,当知表里上下分消之法。腰以上肿者水在外,当发其汗乃愈,越婢、青龙等汤证也;腰以下肿者水在下,当利小便乃愈,五苓、猪苓等汤证也。

一、水气证机与肾脾胃的关系

师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒寒水相搏;趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则骛溏,胃气衰则身肿;少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。(第十四19)

本条论水气证机与肾脾胃的关系。其辨证精神有四,

其一,论水气寒证的主脉及基本脉证。其主脉及基本证机是“寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相博。

其二,论水气证与脾胃的关系。因胃为津液之府,脾主运化水津,脾胃阳气虚弱,不能运化水津,水津之府而为水气,水气下注外溢而变生请证。正如文中所言:“脾气衰蛋德,自气衰则身肿。”其治当温脾和胃,渗湿利水。

其三,论水气与少阳的关系。少阳胆主火,少阳火不足,火不制水,水气泛滥,而为水气,逆乱内外;又少阳三焦主通调水道,少阳三焦之气失和,不能主持水道,水不得化而为水气,水气逆乱内外。辨“少阳脉卑”,即少阳脉为水气所遇而沉小。

其四,论水气证机与肾的关系。辨“少阴脉细”标志。肾主水,主气化水液,肾气虚弱,不能行使主水之职,水气内停,郁滞血脉而而变生诸证,其治当温肾利水，文中还明确指出,肾不得主水而为水气,在男子与在女子则病证表现各有所宜,正如文中所言:“男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名日血分。尤其辨女子病证尤当注意:辨女子经血病证,则可引起水气不利的病证,临证一定要辨清病是经血,还是水气,只有以法辨证,才能审明病变证机所在。同时文中辨证精神也暗示,辨女子水气证,其水气病证大多可导致经血发生病理变化,因津水与血关系至为密切,从而揭示辨治经血病证,若辨证不拘于经血,而能从水气角度而全而审证求机,以法从水气从经血治疗,则可明显提高治疗效果。

《金匮要略心典》:“此合诊寸口趺阳,而知寒水胜而胃阳不行也。胃阳不行,则水谷不化,水谷不化,则脾胃俱衰。脾气主里,故衰则骛溏;胃气主表,故衰则身肿也。少阳者生气也,少阴者地道也,而俱受气于脾胃,脾胃衰则少阳脉卑而生气不荣,少阴脉细而地道不通,男子则小便不利,妇人则经水不通,而其所以然者,则皆气不行,阴气乃结之故。曰血分者,谓虽病于水,而实出于血也。”、

妇人水病血病的辨证要点

问曰:病有血分、水分,何也?师曰:经水前断,后病水,名曰血分,此病难治;先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去水,其经自下。(第十)

四20)

本条论妇人水病血病的辨证要点。其审证要点是经水前断,后病水,名曰血分,此病难治;先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。”文中论经水与经血之间的辨证关系,从水气与经血先后病理变化而知病变的主要矛盾方面。从而揭示辨治妇科病证,不能仅局限在经血方面,而应考虑到水气病证则可引起经血病证,而经血病证亦可引起水气病证。对此辨证一定要相互验证,审证求机而治之,方可取得治疗效果。

辨经水与水气病证,若病由经水有病而引起水气病证,其病水气为标,经水病证为本,证机在经水,病由血而演化为水气,其治既当凋血,又当除水气,假如顾此失彼,都很难取得预期治疗效果,故此相对水气病证则难治;若病由水气病证而引起经水病证,其病水气为本,经水病证为标,证机在水气,其治当从水气,若水气得除,则经水自和而病愈,故水气病证较经水病证易于治疗。

本条辨证精神对指导辨妇科病证,尤其是辨妇科错综复杂的病证更具有重要辨证指导意义。

《金匮要略方论本义》:“血分经水前断,正气虚也;水分先病水,邪气盛也,祛邪可为;正气虚者,养正不足,故治有难易,去水其经自下,因先病水,致经断,此澄源以清其流也。”

一、水气病证候特点、辨治失误、病理特征及治疗大法

问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之,不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘,审如师言,其脉何类?师曰:寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时尚微，年盛不觉,阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动

肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛,医以为留饮而大下之气击不去,其病不除。后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又与葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆。当先攻击冲气,令止,乃治咳,亥止,其喘自差。先治新病,病当在后。(第十四21)

本条辨证精神主要有五。其一,以问答的形式论水气病的证候特点,同时指出水气病证表现有类似其他病证表现,对此一定辨别证机所在,不为假象所迷惑。如辨水气病证很似气逆上冲证,病证有类似,必须审证求机,以法论治。辨水气证的审证要点是:“面目身体四肢皆肿,小便不利。”其证机是水气内盛而肆逆,外溢而充斥于肌肤营卫。而伴有气逆上冲证候。文中言“苦水”者,以揭病者水肿病证特别明显,揭示病变的主要矛盾方面。其辨若是逆上冲证则仅见浊气上逆且无水气泛溢内外的病理,以此别之。

其二,论水气病的证机特征及证机所在。文中明确指出水气病是寒气与水气相搏所致,正如文中所言:“寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒。”同时指出水气证机在肾与关元,若肾与关元阳气虚弱,不能主水而为水气,水气内结而上逆以变生诸证,如文中所言:沉紧相博,结在关元,始时尚微,年盛不觉,阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒做动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛。其证机是肾藏精而分清浊,清者以上行,浊者以下注,肾阳虚弱,气化不及,水气为患,肾中消注之气为水历退而逆行,浊气不降而上冲对此文中暗示,水气病证在肾与关元,其病证表现若在“年盛”,即正气不衰时,自觉症状不明显,一旦正食阳虚即“阳衰”证大多难以治疗,对此一定引起重视。辨水气病证在肾与关元其病证“喉咽噎塞,胁下急痛”等表现,似留饮相结在胸,亦

类似结胸证等,对此若未能辨证准确,被类似现象所迷惑,以用下法治疗肾阳虚弱病证,其病证不仅不除,反而还会加重或加剧病证,使病证更为复杂,证机更为错综,仲景以此把辨证引向深入。对此仲景明确指出水气病证,其治当针对证机而治,而不当仅用下法治疗水气病证,若治疗仅执于病证表现,而未能从证机而治,故用下法之后,则水气仍在而病证不除,此即气击不去”之意。

其三,辨水气病证在肾与关元者类似可吐证。如病者“喉咽塞噎,胁下急痛。”其证机是水气内结下焦,与寒气相搏于上,壅滞气机而不通,阻结于胸胁,上逆于喉咽。因其病证似痰阻胸膈证若未能审证求机,误为阻胸膈证而误用吐法,或因误吐而伤胃气,以致证机表现更加错综复杂,正如文中所言:“后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。”从而揭示,辨治水气病证,若能有效地针对证机与顾护胃气,则能明显提高治疗效果。

辨“咽燥欲饮水,因其证机是水气内停,阻遇气机,气不化津,津不上承,复因病根是水气内停,故其咽燥而欲饮水不多或仅欲少许热饮。

其四,辨下焦阳虚水气证。仲景以吐后病证不除又复用下法为借鉴,继续论述误用下法所致病证表现的复杂化,如文中所言:又与葶药丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛象若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆。”其证机是下后阳气重虚,肾与关元不能主水,水气上逆上攻;尤其是文中明言“象若奔豚”,以揭下焦阳虚水气证,因其病证表现有类似奔服病证之气上冲,于此当注意鉴别诊断,以法审机求证别因,做出恰当的治疗方案。审证是下焦阳虚水气证,其治当温补阳气,降冲止逆,利水散寒。

其五,论肾阳虚水气证经误治之后出现的错综复杂病证的治疗大法。病证至为复杂,治疗当因证机而宜,不可固守原法,其补救措施必须与证机切切相应,对此也要注意解决主要矛盾。假如病证以水气上逆占主要方而,故其治当先降冲气。假如病者是以水气射

肺为主,其治当先肃降肺气。总之,急则治新病,缓则治旧病,选方用药步步与证机相应。正如文中所言:“先治新病,病当在后。”

本条以辨水气证为主题,以辨类似证为辅佐,以辨证失误为笔法,以治疗不当为借鉴,以辨错综复杂病证为中心,以此把辨证视野展开,从而达到辨证能在动态中辨证,能够面临复杂的病证不迷惑,能够针对证机而治之,此即仲景所论之真谛。