病例分享晚期铂耐药复发卵巢癌治疗探索

晚期铂耐药复发卵巢癌治疗探索病历资料患者闫某某，女，34岁，已婚;主诉：“卵巢癌新辅助化疗后手术，术后化疗后复发1月余”；现病史：患者因“间断腹痛6个月，加重1月”于年11月17医院检查发现盆腔占位，行穿刺活检标本提示：宫颈活检标本：碎块状粘膜组织内见分化差的癌伴乳头状生长，形态学结合免疫组化标记符合腺癌特征，倾向考虑宫颈原发；其内混杂少许子宫内膜组织且呈复杂性增生；大网膜包块穿刺标本：符合腺癌特征，结合免疫组化，考虑生殖系统来源；结肠活检标本：表浅粘膜组织呈慢性炎活动期，局部粘膜下层见淋巴组织增生，未见恶性，CK（上皮细胞+），CD20(+),CD21(生发中心+)，CD（+），Ki-67(生发中心指数高）。根据病理，此医院于年12月2号给予PT方案化疗1次（多西他赛mg静脉+顺铂mg腹腔灌注）；-12-15医院就诊，病理切片会诊结果显示：“盆腔包块穿刺及宫颈”，根据病理结构结合外院免疫组化结果确认符合高级别浆液性癌特征；-12-27、-01-23该院给予PT化疗2次（多西他赛mg+奈达铂mg腹腔灌注），化疗过程顺利，累计化疗剂量（多西他赛mg+顺铂mg+奈达铂mg）。为行中间肿瘤细胞减灭术，患者就诊于我院。入院查体，体温：36.2℃，脉搏：次/分，呼吸：20次/分，血压：98/69mmHg。身高cm,体重45kg,发育正常，营养差，极度消瘦，恶病质，贫血貌，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未发现黄染，无出现皮下出血。无皮疹、皮下结节、瘢痕，无肝掌、蜘蛛痣。专科检查，外阴：已婚已产型；阴道：畅，粘膜正常；宫颈：肥大，质中，触血阴性；宫体：前位，质中，活动可，压痛阴性；右下腹中部可触及约14x11x10cm实性包块，质中，活动欠佳，压痛阳性。三合诊：双侧主艇韧带无明显增粗、缩短，指套无血迹。入院辅助检查：血常规（-4-7我院）：白细胞计数39.17X10E9/L，中性粒细胞百分率0.，红细胞计数2.93x10E12/L，血小板计数X10E9/L，血红蛋白75g/L，血细胞比容0.。肝肾功离子（-4-7我院）：白蛋白19.9g/L，钠.6mmol/L，钾2.41mmol/L。肿瘤标志物(-4-7)：CA.4，HE.2，CA.34，CA19-.7。因患者既往腹泻时间较长，进食差，恶病质，血象较高；考虑无法耐受手术。请血液科、药剂科会诊后，综合评估，给予抗感染、营养补液、补蛋白等对症治疗3天后，各项指标及症状明显改善。于-4-10在我院全麻下行全子宫双附件切除+大网展切除+横结肠切除+腹膜后肿瘤切除+右半结肠切除+肠吻合术。术后病理：异型细胞呈腺管状、巢团状排列，核大、深染，可见核仁，局部胞浆透亮。（右侧卵巢、右半结肠、回盲部及宫颈管）考虑上皮来源恶性瘤，建议做免疫组化协助诊断。大网膜查见癌组织。闹尾、结肠及回肠切缘未查见癌组织。（部分结肠）查见管状绒毛状腺瘤2枚。（结肠系膜）淋巴结（0/17）、（回盲部系膜）（0/8）、（大网膜）淋巴结（0/1）未查见转移癌。形态学检测支持（右侧卵巢）高级别浆液性腺癌，累及右半结肠、回盲部及宫颈管。（双侧）慢性卵管炎（左侧）系膜囊肿。（右侧）卵巢白体形成伴滤泡囊肿。同10249，免疫组化结果显示：AE1/AE3(+)，CA-(+),Calretinin(CR)(-),CDX-2(-),CK20(-),CK7(+),Ki-67(+,25%),P53(+)、Villin(-),WT-1(-),ER(EP1)(+）。病理分期：AJCC（）pT3cNO。术后恢复良好，可进食。根据术后病理，分别于-05-15、-06-17、-07-14、-08-12、-09-15、-10-10给予PA+贝伐珠单抗治疗（多柔比星30mg+洛铂50mg+贝伐珠单抗mg静脉化疗），共化疗6次。术后第一次化疗肿瘤标志物CA转阴，于第5次化疗前发现盆腔包块。第6次肿瘤标志物CA开始升高。考虑复发转移，于年11月22日入院治疗。既往史否认肝炎、结核、疟疾,高血压、心脏,糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史生于陕西陇县，久居本地，无吸烟、饮酒史，月经史：初潮16岁，5-6/30天，年03月23日。配偶体健，2子体健。月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。21岁，结婚，妊娠2次，生产2次，均系自然分娩,无流产、早产、手术产、死产。家族史父亲因结肠癌已故，母亲体健。有1弟1妹均健在，否认家族性遗传病史。辅助检查

1.肿瘤标志物（-11-22我院）：人附睾分泌蛋白HE4：.10pmo1/L;糖链抗原:CA19-9：.20U/ml;糖类抗原CA15-3：49./ml；糖链抗原CA:79.U/m。

2.盆腹腔增强CT(-11-23我院)：腹腔内胃后下方及右下腹可见长径约4.9cm×6.2cm、4.6cm×7.0cm的类圆形混杂密度肿块影，增强后见不均匀强化，内见无强化坏死区，病灶与邻近肠管分界不清。盆腔未见积液及肿大淋巴结。左髂窝及腹壁切口偏左侧见结节状异常强化，大小约0.9cm×1.0cm。诊断意见：卵巢癌术后改变，腹腔多发肿块、结节较前（-10-14）明显增大，与邻近肠壁分界不清，考虑转移瘤。

3.妇科B超（-11-22）：超声所见，盆腔内未见子宫影像。左腹部见6.3×5.5×5.5cm混合回声，形态不规则，边界不清，CDFI显示可见点条状血流信号；右下腹见6.4×5.4×6.1cm低回声，形态不规则，边界不清，CDFI显示可见点条状血流信号。超声提示，盆腔声像图提示：子宫缺如；双侧腹部所见：性质待查。入院诊断卵巢高级别浆液性癌ⅢC期新辅助化疗后术后化疗后复发治疗方案选择福可维（盐酸安罗替尼）是一种新型口服小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI），其分子活性强，IC50值低，能有效抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）、血小板源性生长因子受体（PDGFR)、成纤维细胞生长因子受体(FGFR）、干细胞生长因子受体(c-Kit)、等激酶活性，具有抗血管生成，抑制肿瘤细胞增殖和转移的作用。同时，福可维靶区聚集，选择性强，副作用少。患者服药详情患者于年11月26日开始口服安罗替尼12mg，每天一次，服用两周停一周。服药过程中依从性良好，一般情况良好，主诉不良反应主要为手足皮肤反应，涂抹尿素软膏后缓解。疗效评估

年9月15日B超检查发现盆腹腔包块

年9月15日CT检查

年11月22日B超检查

年11月22日CT检查

年11月26日胃镜检查

01

初次疗效评估：PR

年1月3日：使用安罗替尼2个周期，腹腔内胃后下方及右下腹可见长径约5.3cm×3.7cm、3.5cm×6.0cm的软组织肿块影。

卵巢癌术后改变：腹腔肿块较前（-11-23）缩小，与邻近肠壁分界不清。

肿瘤标志物：CA14.04，HE.12。较前（-11-23）降低。

02

再次疗效评估：维持PR

年3月7日：腹腔内胃后下方可见长径约5.5cm低密影，增强后壁不均匀强化，病灶与邻近宫颈脱落肠管分界不清。右下腹肠管周围可见混杂密度影，大小约3.1cm。卵巢癌术后改变：胃后方病变较前变化不大，右侧下腹腔肿块较前（-01-03）明显缩小，与邻近肠壁分界不清，下腹壁结节基本同前，胆囊结石同前。

肿瘤标志物：CA14.6，HE.75。较前（-1-3）降低。

03

后续疗效评估：SD

年5月8日：腹腔内胃后下方可见长径约5.5cm花环状强化低密灶，向下延续至左下腹，病灶左旁可见结节状囊性无强化影及肿大淋巴结，局部结肠壁明显增厚、轻度强化；右下腹肠管周围可见混杂密度影，范围约3.1x5.0cm，增强后不均匀明显强化；上述两个病灶与邻近肠管分界不清。下腹部腹膜后可见团状混杂低密灶，增强不规则环形强化，长径约2.0cm。腹膜后见数个肿大淋巴结。

卵巢癌术后改变：胃后方病变较前（-03-07）稍增大、局部横结肠受侵，病灶旁新增肿大淋巴结，右侧下腔肿块较前变化不大。新增腹膜后肿块及数个肿大淋巴结。下腹壁结节基本同前，胆囊结石同前。

肿瘤标志物：CA13.49。较前（-3-7）降低。

04

后续疗效评估：SD

年7月9日：腹腔内胃后下方可见长径约5.5cm花环状强化低密灶，向下延续至左下腹，病灶左旁可见结节状囊性无强化影及肿大淋巴结，局部结肠壁明显增厚、轻度强化；右下腹肠管周围可见混杂密度影，范围约3.1x6.8cm，增强后不均匀明显强化。上述两个病灶与邻近肠管分界不清。下腹部腹膜后可见团状混杂低密灶，增强不规则环形强化，长径约2.0cm。

卵巢癌术后改变：与-05-08比较，卵巢癌术后改变：胃后方腹腔病灶范围大致同前，局部横结肠受侵，病灶旁肿大淋巴结及右下腹腔肿块较前增大，腹膜后肿块及数个肿大淋巴结、下腹壁结节，均大致同前，胆囊结石同前。

肿瘤标志物：CA13.78，HE.45。

05

后续疗效评估：SD

年9月11日：腹腔内胃后下方可见长径约5.5cm花环状强化低密灶，向下延续至左下腹，病灶左旁可见结节状囊性无强化影及肿大淋巴结，局部结肠壁明显增厚、轻度强化；右下腹肠管周围可见混杂密度影，范围约3.1x6.8cm，增强后不均匀明显强化。上述两个病灶与邻近肠管分界不清。下腹部腹膜后可见团状混杂低密灶，增强不规则环形强化，长径约2.0cm。

与-07-09比较：卵巢癌术后改变：腹腔内多发结节及肿块大致同前。胆囊结石同前。

肿瘤标志物：CA21.7，HE.8。较前（-7-9）升高。

总结与思考我国卵巢癌发病率逐年上升，VEGFR-TKI的应用显著提高了晚期卵巢癌复发患者的生存期。靶向治疗较以往的细胞因子治疗具有更好的耐受性，但毒副反应仍然不能忽视，临床医生需要扬长避短，结合患者的身体情况，经济情况等谨慎的选择合适的靶向药物。同时让患者积极随访，必要时根据具体情况进行剂量调整，使患者尽可能接受长期的靶向治疗，获得最佳生存效益。作者简介

李妮

主治医师

医院妇产科

陕西省西安市医学会委员

妇幼保健与优生优育协会妇科会员

世界内镜医师协会会员

张潍

医学博士，副主任医师、副教授

医院妇产科

陕西省抗癌协会宫颈癌防治委员会

青年委员会主任委员

陕西省抗癌协会宫颈癌防治委员会

副主任委员

陕西省性学会妇产科学委员会副主任委员

陕西省性学会盆底专业委员会副主任委员

陕西省妇幼保健及优生优育协会

妇科微创专业委员会常务委员

西安市医学会妇产科学专业委员会

常务委员、秘书

中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会委员

中国抗癌协会腔镜与机器人分会委员

医院学会

妇科肿瘤专业委员会委员

中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会

青年委员会委员

中国医师协会妇产科分会妇科单孔

及NOTES腹腔镜学组委员

中国医药教育协会快速康复外科分会

妇科学组委员

中华预防医学会生殖健康分会

妇科肿瘤学组委员

中国人民解放军妇产科学专业委员会

妇科肿瘤学组委员

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