精神病理学第三篇精神症状选编17

somatization躯体化

首先，我们来看看国际(世界卫生组织，WHO)和美国有关分类和诊断术语方面的情况。

癔症是国内现在通用的术语，它的相应英文是hysteria(音译歇斯底里)，这个词在当代精神病学英文文献中已很少见，原因很简单：hysteria一词的历史包袱太沉重，医生们对它的含义和用法分歧太大。ICD-10(国际疾病分类第10版，英文版InternationalClassificationofDiseases年出版，中文译本于3年出版)将癔症称为“分离(转换)性障碍”Edissociative(conversion)disorders]。按，分离原来指精神症状，转换则指躯体症状，ICD-10已不加区分。这一组病的编码为F44。临床相为精神症状的编码为F44．o～F44．3，临床相为躯体症状的编码为F44．4～F44．7。美国精神病学会制订的DSM一Ⅳ(4)的分类不同，癔症被归属于两组不同的障碍，精神障碍属于“分离性障碍”一组，而躯体障碍则归属于“躯体形式障碍”(somatoformdisorders)一组，与过去称为神经症的若干临床类型如疑病症归在一起。

值得注意的是，“躯体化”(somatization)一词已被滥用。很多医生只要病人以身体症状为主诉而检查又皆阴性时，便称之为躯体化。这是错误的，却不能怪他们。始作俑者是外国人。我估计，躯体化一语之被滥用，很可能源于一些量表，尤其是SCL-90。SCI-90是一个精神卫生通用量表，在改革开放之初便已引进且迅速得到广泛应用。这个量表共有90个症状条目，分为9类，第一类被称为“躯体化”，共包括1项。在这里，躯体化显然是被误用了，正确的说法应该是躯体症状。现按SCL一90的编号顺序列举如下：1．头痛；4．头昏或昏倒；1．胸痛；7．腰痛；40．恶心或胃部不舒服；4．肌肉酸痛；43．呼吸有困难；49．一阵阵发冷或发热；5．身体发麻或刺痛；53．喉咙有梗塞感；56．感到身体某一部分软弱无力；58．感到手或脚发重。

躯体症状是一个描述性用语，不论病因和性质如何，身体任何部位的形态、功能异常和(或)不适感，都可以称为躯体症状。躯体化却不然，它不是描述性用语，而是蕴涵着精神分析学的一个理论性或解释性术语。这个术语首先由W．Stekel创用。躯体化意味着，某些特殊的躯体症状系病人觉察不到的(即被阻抑于意识以外的)某种心理冲突引起。W．Stekel所谓的躯体化，S．Freud称之为转换(conversion)。

癔症可以有各式各样的躯体症状，但只有转换症状才是癔症特征性的，具有诊断意义的症状。

从描述意义上说，典型的癔症症状，不论精神症状还是躯体症状，症状本身照例包含着不能回忆。举一个例子。夫妻吵架，粗暴的丈夫给了妻子一巴掌，妻子便大哭，接着不哭了，两眼翻白眼，全身抽搐，样子十分吓人，医院急诊。经医生检查治疗后，症状很快完全消失，病人笑着感谢医生。医生问刚才究竟是怎么回事?病人说：“我不知道呀，大概是犯病了吧。”医生又问病人犯病前发生了什么事?病人一脸茫然，说：“什么事儿?什么事儿也没有，我一直好好的。”医生给予明确提示：夫妻是否吵架了?丈夫是不是打了你?病人一概不能回忆，还说他们夫妻感情“一直挺好的”，“从来也不吵架”。难怪有精神病学家称癔症病人为“天才的遗忘者”。反之，如果没有遗忘，同样的抽搐就不能说是癔症发作，而只能视之为原始反应(primitivere—action)，就像把一只甲虫翻过身来放在桌上，让它背部朝下脚朝天，它的六条腿便乱动起来。原始反应可以见于多种不同的情况。这里举两个例子。一位躁狂病人在起病之初曾有原始反应：跟母亲顶嘴受母亲训斥，病人(成年人)便大哭大闹，躺在地上乱动。据称，病人过去“很听话、老实”，从无类似表现，遂送精神科，住院几天后逐渐出现典型的轻躁狂临床相。一位典型的强迫人格障碍患者，每次感到对妻子不满、心中憋闷难受，便在床上发作全身抽搐，每次要持续一小时左右才终止，这时病人感到精疲力竭，心情憋闷也就一扫而光，病人对整个事件的经过记得很清楚。

Conversion这个词的原意是“改宗”，例如原先信奉旧教(天主教)，后来改信新教(基督教)。改宗之后，原来的信仰当然就抛到九霄云外了。S．Freud用“转换”(conversion)解释癔症的特殊躯体症状，他的意思是说，痛苦的经验像“改宗”前的旧教一样完全在意识里消失，它已经转变成了躯体症状，所以转换症状本身包含着作为病因的痛苦经验的遗忘。ICD一9()有一个诊断类别“心理因素引起的生理功能紊乱”，编码为，通称“心理生理障碍”(psycho—physiologicaldisorders)。这一诊断类别与转换障碍的一个重要区别就在于没有遗忘。例如，不少人一生气就头痛或胃痛，但在头痛或胃痛时，他们仍在生气，对生气的事记得很清楚，甚至越想越生气，头痛或胃痛也随之加剧。就这一点而言，神经症与心理生理障碍近似而与转换障碍不同：神经症病人对不快经历是经久不忘的。由于时过境迁，内容可以改变，但不快的体验却始终不变。病人的特点是：“好事记不住，坏事忘不了。”遗憾的是，他们老是“忆苦”而不“思甜”。

当然，前面所举的癔症病例，不仅典型而且是新鲜的。如果患病已多年，用起病诱因事件的遗忘作为诊断要件，就不行了。半个世纪以前，老一辈精神科医生之间流行一种说法：Oncehysterical，alwayshysterical。那时把癔症发作和所谓癔症人格看作必然联系在一起的两件事，甚至就是一件事，现在主流观点已经变了。但这种说法就临床事实而言还是颇有道理，也就是说，第一次发作的诱因通常是重大的或相当显著的生活事件，而后来则可能只是鸡毛蒜皮般小事即可诱发同样的发作。但这种说法也蕴涵着危险。举一个例子。某大型国有企业的一位女职工患癔症，由于经常发作而妨碍整个车间的生产，企业负责人要求该企业的附属精神病院长期留住该病人。这种情况当然很特殊。由于长期住院，医院的难处——反正你们不能把我怎么样，便有些“耍赖”：一点儿小事不如她的意，她便发作肚子痛，大喊大叫，折腾得不亦乐乎。顺便提一下，癔症和装病有时很难区分。医生护士只好迁就她，为了息事宁人。一次病房晚餐吃饺子，每人一份。病人吃完了还要一份，护士不给，病人便大喊大叫，在地上滚，高呼肚子痛死了。怎么劝她也不听，护士们都烦了，便给她服下相当剂量的水合氯醛，病人很快入睡，一夜平安无事。谁知次晨醒来，肚子痛更厉害了，起不了床。请来外科医生会诊，确诊为阑尾炎，已并发广泛腹膜炎，需立即手术。其实，理智地想一想，此事也并不难理解：癔症病人难道就不能患阑尾炎?因此，即使是已确诊的癔症老病号，同一症状反复出现，必要的检查也不可忽略。这方面是有血的教训的。

有必要区别致病因素(pathogenicfactors)和病理塑形因素(pathoplasticfactors)这么两件事。举例说，结核病的致病因素是结核杆菌，这对于古今中外所有结核病患者都是一样的，但结核病人的患病行为(illnessbehavior)却变异很大：有的病人照样生活、工作一直到卧床不起，甚至到死也不哼一声；医院，看了西医看中医，每天上网看有什么新发明、新的灵丹妙药；还有的人整天愁眉苦脸，见人就诉述各种身体不适；当然还有人求助于巫师或求神拜佛；总之，各式各样。

病理塑形因素主要有三个。一个是文化，例如同样患肺炎，非洲土著和欧洲人的患病行为大不相同；另一个是病人的人格(即脾气性情和性格)。很显然，具有表演型(过去称歇斯底里人格者，不论患什么病，他们的行为都会带有戏剧性色彩。医生的素养就在于，不被病人的人格特质模糊了对躯体症状的观察和评估，尽管做到这一点并不容易。第三个是体质，同样的生活事件或不良刺激，有人的反应是头痛，有人的反应上腹疼痛，这是体质不同所致。

癔症的躯体综合征还有一种形式，是年法国医生P．Briquet在其所著《歇斯底里之研究》一书中所首先描述的，过去通称为Briquet综合征。现在ICD一10和DSM—IV都称之为“躯体化障碍”(somatizationdisorder)，下面根据DSM一Ⅳ诊断标准加以简述：

A．30岁以前起病，患病已多年，病史中有多种多样的症状。

B．症状满足以下四条要求：

(1)至少4个疼痛症状；

()至少个胃肠道症状；

(3)至少1个性功能症状(疼痛不算)；

(4)至少1个伪神经病学症状。

C．下述(1)或()：

(1)适当的检查无法充分解释B条中的任何症状，既不能诊断某种内科疾病，也不是精神活性物质所致；

()即使有某种内科疾病，也无法解释病人症状所导致的过分痛苦和社会功能障碍之严重程度。

D．不是故意做作，也不是装病。

这里需要说明的是伪神经病学症状(pseudo—neurologicalsymptom)。其实，这指的就是转换症状，只不过症状的表现有些像神经系统器质性损害而已。主要有三种形式：①随意运动功能障碍或缺失(如震颤、瘫痪)；②感觉功能障碍或缺失(如从脸、脖子到脚全身各处有虫子爬似的，十分难受；突然什么也看不见了)；③抽搐。举一个例子。整个一只上肢完全不能动，包括手指、腕、肘及肩关节都一点儿也不能动，检查肌张力低，肌电反应正常，医生将病人的手举起高置于病人头上，然后松手，病人的手在空中略停片刻，然后掉下，但不掉在头上而是像正常人一样落在身体的一侧(这一运动显然包含随意运动而不只是地心引力所致)。

如果症状表现不典型或可疑有器质性损害，则需请神经科和其他专科医生会诊。当然，这样的会诊中，精神科医生是药铺里的甘草——少不了的。

最后，引DSM—IV的一段话作为结束：“在早期的研究中，原先诊断为转换症状的病例，后来发现有1／4至1／的病人具有器质性病。在较晚近的研究中，误诊减少了，这也许由于对转换症状有了更多的了解，以及医学知识和诊断技术的进步。”可见，癔症有可能成为医生临床工作中的一个陷阱，而免于掉人陷阱的最好方法是追踪观察。

stupor木僵

Stupor一词的原意是“惊异、愣住”的意思。现在的临床含义指不动或运动严重而明显地减少。一动也不动的病人系处于木僵状态，那当然不成问题。如果还多少有些活动，却严重而明显地减少，但并非完全不动。显然，分界线是人为的。

还有一个时间问题。木僵的临床诊断的时间下限一般定为4小时，即至少持续4小时才评定为木僵这个症状是无疑存在的。不到4小时的木僵只在原始反应中有诊断价值，否则，短时间一动也不动并不难伪装，也可以出于故意，那就没有什么临床意义了。文献中有木僵持续长达0年之久的病例报告，当然这种病人绝非0年一动也不动，他们在周围没有人的时候或夜深人静时常起床从事某些活动。

木僵有广狭二义。狭义的仅指没有意识障碍的木僵。但木僵病人究竟有无意识障碍有时难以确定。为安全计，在难以确定有无意识障碍的情况下，我们最好假定病人有意识障碍，以免延误了必要的内科或神经科治疗，而在对待病人的态度上，我们则应假定病人是意识清晰的，以免造成不良的心理上的影响。

木僵是一个异质性症状或状态。据Joyston—Bechal()对例木僵的原因分析，情况如下：精神分裂症31例；器质性精神障碍0例(其中老年痴呆7例，意识错乱4例，脑肿瘤3例，神经梅毒3例，脑炎例，癫痫1例)；抑郁症5例；神经症和歇斯底里10例；原因性质不明14例。

基于以上的情况，不少作者主张，对于所有木僵病人都应该进行全面而详细的身体和神经系统检查，包括必要的实验室检查。医院已经把CT作为木僵的常规检查项目之一。总之，我们不要随便把木僵看做是功能性的，需知木僵也是临床实践中的一个陷阱。

suggestion暗示

暗示的研究涉及两个不同的科学领域：社会学和医学，但有重大贡献的学者几乎都是法国人。GustavLeBon是前一领域里的代表(参看《意见及信仰》，冯承钧译，商务印书馆，19)。Jean—MartinCharcot(--)和J．Babinski(7—)是后一领域的代表。暗示、模仿和同情可视为同一现象的三种不同表现。

Jaspers认为：一个愿望、一个观念、一种情感、一个判断或一种态度在一个人的心中出现和起作用时，如果没有遇到任何相反的观念、相反的动机和相反的评价，就叫做暗示。所谓自我暗示，归根到底总是来源于别人，所以它和暗示并无实质性的不同。

Jaspers指出，暗示性是人性的基本特征之一。这就是说，我们每个人都有暗示性。人与人的差异只是，在哪些事情上容易接受暗示，在哪些事情上却不容易接受暗示，以及暗示性的高低不同。

精神病学研究暗示，是因为它在诊断和治疗上都很重要。

在精神检查中，我们应该注意避免暗示。但要完全做到这一点实际上也许不可能。因此，我们必须随时保持自觉，敏锐而正确地看到，我们的言谈举止对病人有何暗示作用。有时候，巧妙地使用暗示有助于正确评定病人的症状和精神状况。

暗示可用于治疗，这是大家熟知的。暗示治疗是一种心理治疗，本书不讨论。

精神病学研究暗示还有一个重要的方面，即暗示在病因和病理机制中的作用。在这方面，学者们的理论观点分歧。无论如何，有一点必须明确，暗示本身只涉及心理的领域。在这个领域里，暗示是可以理解的，即基于人性的理解。至于暗示如何引起某种躯体症状，并且健康人无法复制和模拟，则是不可理解的。迄今为止，我们也还不能用因果法则加以确切地说明，充其量只能笼统地归之于所谓体质。精神分析学说对躯体症状的“解释”，说它体现了病人的性欲、情感和观念，是不能接受的。

暗示与催眠密切相联系，这是精神病学的一个传统节目。在通俗读物中，对催眠的描述常常是夸张的，甚至蒙上了神秘的色彩，那是不可轻信的。

不同的人格有不同的暗示性(suggestibility)。有理由认为暗示性过高是一种病理现象或人格障碍特性。歇斯底里一般是暗示性高的，但有些病人也有“物极必反”的情况，症状的顽固性表现在暗示不起作用上。

有些病人有反暗示。通俗地说，反暗示就是“盲目地对着干”。其实，暗示和反暗示是一对亲兄弟，它们的共同特点是批判精神不足。

痴呆病人的暗示性增高往往为人们所忽视。若能巧妙地使用暗示，而不过多地去跟病人讲道理，护理痴呆病人往往更有成效。

经常和歇斯底里病人打交道的人在使用暗示时容易太露骨了。这种做法对神经症病人(尤其是强迫症和疑病症)和偏执病人有时适得其反，更增强了他们对人的不信任。把暗示和真诚结合起来要求我们对人性有深入的体会。

suicide自杀

可以从观念、行为和结果三方面对自杀及有关现象进行比较。这里说的观念包括想死的念头和用行动结束自己生命的决心。行为指可以导致死亡的行为。结果可以是死亡，但也可以是受伤甚至安然无恙。

首先必须区别自杀和自杀未遂(suicidalattempt)，前者造成了死亡的结果，后者却没有。表面上看去似乎只有这么一点区别，其实很多研究表明，自杀和自杀未遂是两类性质不同的现象。自杀者男多于女，自杀未遂者女多于男。自杀者的平均年龄显著大于自杀未遂者。自杀未遂的发生率在0～30岁达到顶峰，然后急剧下降，而到了中年和老年变得很罕见。自杀的发生率随年龄而增长，呈现一条相当光滑的上升曲线。后面将提到其他的区别。

在全世界的人口中，每年自杀死亡者大约是万分之一。对高自杀率和低自杀率群体进行过许多研究，发现了若干不同的群体特征，如种族、宗教信仰、社会结构、对死亡和自杀的观点等。但总的说自杀率的群体差异不是很大。

自杀者中有精神障碍的人究竟占多大的百分比?由于样本差异大，对精神障碍的评定标准分歧，现在还没有一致的结论。从文献报告的数据看来，我估计，平均每10名自杀者中至少有～3名是有显著精神障碍的病人。换句话说，有精神障碍的病人的自杀率远远高于一般人口。

在临床工作中，自杀的最大威胁来自抑郁病人。据长期追踪研究，曾经有过一次重性抑郁(严重到需要住院的程度)的人，最后有6分之一死于自杀。有过一次自杀未遂的抑郁病人尤其危险，因为病人有了经验，第二次行动往往采取几乎必死的方法。一般来说，抑郁病人并不隐瞒自己的自杀观念。但由于人们加强防范，病人欲死不能，遂谎称病已好转，心情好了，不再想自杀了，甚至装出笑脸，一旦人们放松警惕，病人便自杀。如果医生对病人的“好转”表示欣慰，同时立即询问病人是怎样想通的，这突如其来的问题使说谎者往往一下子什么也回答不上，或只能说些公式化的语言，如“自杀对不起父母，对不起人民”之类；若是确有好转的病人，倒是并不讲什么大道理，而是具体生动地描述心情从抑郁中摆脱出来的实际经过。

抑郁病人的自杀有两种变异。一种叫做扩大的自杀。病人基于怜悯配偶和子女在他死后的悲惨处境，先将亲人杀死然后自杀。另一种可称之为曲线自杀。病人由于长期抑郁的折磨和自杀未遂，决心杀人。被害者照例是与病人毫无关系和偶然碰上的陌生人。也许是一位毫无戒备的成年人，也许是一位无力反抗的儿童。在杀人后病人并不逃走，且往往向公安机关自首认罪，要求立即枪毙，而这正是病人凶杀的目的。

精神分裂症病人的自杀率也不低。据国内若干大精神病院的长期追踪调查，住过院的精神分裂症病人中约有5％死于自杀。或者，自杀者占所有死亡病例的40％左右。

对自杀的回顾性研究有一个很形象的名称，叫做心理解剖(psychologicalautopsy)。这种研究纠正了人们过去很流行的一些错误观点，例如，对人说自己想死的人不会自杀；真正决心要自杀的人不会对别人说，甚至在行动上也一点都不流露出来；自杀总是经过长时间的思考和计划；自杀只是一时的冲动；自杀总是由于存在谁也受不了的客观处境；热爱生活或意志坚强的人不会自杀；有美满爱情生活的人不会自杀，等等。研究表明，上述这些看法都是片面的和不正确的，在预防自杀上是有害的，特别有实践意义的发现是，自杀者十之有九在自杀前对人说过他想死，或说过很悲观的话，或留下了遗嘱，或有明显的反常行为，如无缘无故向亲友赠送纪念品，处理财产或著作，向人道歉而所涉及的事别人也许早已忘记等。因此，自杀是有可能预防的。

自杀前往往可以区分出至少两种不同心情的阶段，先是十分痛苦和绝望，而在作出了自杀决定后，自杀者可有一种解脱的心情，视死如归的心情。后一种心情很可能使亲友产生误解，以为自杀者已经想通了，不想死了，其实，情况正好相反。

自杀未遂者和自杀者相比较，有下述情况之一的人占着显著高得多的百分比：自杀意图不太坚决；对自杀还有不少顾虑；对于除了自杀以外还有没有其他摆脱困境和痛苦的途径未经仔细的思索；自杀观念是采取行动前短时间里开始出现的；对自杀方法的选择和所用方法的有效性没有周密思考过。

一位研究自杀的专家说：“自杀就是旁边没有人。”这对于防止自杀真是一语中的。全天候的监护是防止自杀的有效办法，当然，这决不意味着排斥必要的治疗。

还有一种情况，叫做类自杀或准自杀(parasuicide)，或自杀姿态(suicidalgesture)。这种人并没有坚决要死或非死不可的念头，甚至根本不想死。他们采取的自杀行动主要是一种呼救行为，想得到别人的理解、同情、支持和帮助。也许，他们只是想好好地睡个长觉以驱除郁闷、压抑和感到生活太累太乏的感受或心情。也许，他们想以自杀来威胁别人或对别人施行打击报复。或者，表示他们的无辜或抗议，如此等等。这种人所采用的自杀方法致死的可能性很小：他们当众服毒或投水，或者所服用催眠药的剂量不到致死量；或者，他们在估计很快会被人发现而得到抢救的时问和地点采取行动等。有不少人在采取行动前反复向别人扬言要自杀。对于这种人需给予心理治疗，帮助他们妥善处理自己的心理问题。切忌讽刺、谴责或冷漠，尤不可用激将法——“料你也不敢”，“有本事你就自杀给我们看看”之类，因为有可能弄假成真，这是有过惨痛教训的。

还有一种精神科情况，应该叫做伪自杀。伪自杀者有导致死亡的行为和造成了死亡的结果，但并没有想死的念头。有意识障碍的病人在缺乏护理的情况下可能发生伪自杀，如把窗户误看成是门、触电等。某精神分裂症病人在幻听中听见公安人员上楼和敲门的声音，还听见他们说抓住病人立即枪毙的说话声，在情急之下企图跳窗逃走却从高楼坠下身亡。如果不了解这些死者行动当时的心理状态，有可能被误认为是自杀。

可见，只有那些想用自己的行动结束生命、有导致死亡的实际行动并且造成了死亡结局的情况，才能叫做自杀。在观念、行动和结果这三方面有一方面不符合自杀定义的情况都不是自杀，而只是自杀未遂，或类自杀，或伪自杀。

伪自杀有一种很特殊的情况，即性偏好障碍(请参看“性心理障碍”条目)的一种形式，在窒息感中达到性高潮的形式。这种病例近几年国内已有零星报道。1年第3卷第1期《上海精神医学》报告了一例全身女装自缢身死的中年男子，死后发现大腿内侧有精液溢出。这个病例可以诊断为混合型性偏好障碍，窒息感性偏好和异性装饰症两者的混合形式。

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