肠套叠综述

一、肠套叠

肠套叠是肠管的一部分及其邻近的肠系膜进入邻近扩大的肠腔内引起的梗阻症状，5岁以下儿童多见，成人肠套叠仅占所有肠套叠的5%，且多为继发性。被套入的肠段进入鞘部后，其顶点可继续沿肠管推进，肠系膜也被牵入，肠系膜血管受压迫，造成局部循环障碍，逐渐发生肠管水肿，肠腔阻塞，套入的肠段被绞窄而坏死，鞘部则扩张呈缺血性坏死，甚至穿孔而导致腹膜炎。

二、哪些人容易得肠套叠？

任何年龄段都有可能出现肠套叠，只是发病率不同，肠套叠多见于2岁以内患儿，尤其是4~10个月为高峰期。随年龄增长,发病率逐渐下降。

性别：男:女为2-3:1；

季节：四季可见，春季多见，与此时期上呼吸道炎症和腺病毒感染较多有关；

体质：多发生于营养状况良好、身体肥胖的小儿。

除了2岁以内的患儿，其他人也会得肠套叠，只是症状不典型：

年龄越大，发病过程越缓慢，呈亚急性肠梗阻的症状。肠梗阻是不完全性，肠坏死发生较迟。

症状常不典型，有阵发性腹痛，腹块能明显触及，常无便血或发病数天后出现，呕吐亦不多见。

多伴有器质性肠病：如肠道息肉、平滑肌瘤、美克尔憩室、淋巴瘤、纤维瘤及癌肿等，或有腹部创伤史。

三、小儿肠套叠与成人肠套叠有哪些不同？

发病原因：

小儿肠套叠以原发性为主，多因饮食饮食不当、Meckel憩室、病毒感染或其他原因引起的肠系膜淋巴结肿大、回盲瓣肥厚、肠系膜松弛或过长。

成人肠套叠以继发性为主，常合并良性或恶性肿瘤、息肉、结核、粘连、梅克尔憩室、肠蛔虫症、痉挛性肠梗阻。

临床表现：

小儿肠套叠的临床典型的表现为阵发性腹痛、呕吐、血便和腹内肿块四联征及全身情况改变。多见于肥胖健壮的2岁以内婴幼儿，突然发病。大一点的患儿早期往往症状不典型。

成人肠套叠多表现为慢性反复发作，一般伴有慢性器质性疾病，多表现为不完全梗阻症状。

1.腹痛

这是肠套叠的主要症状。腹痛突然发生，呈阵发性疼痛。患儿表现为突然性剧烈哭闹、尖叫，面色苍白，出冷汗，下肢屈曲或腹部翻挺。多于数分钟内平静，短时间隔后再次发作。间歇期内，神志自如。多次发作后间隔缩短，间歇期嗜睡，24h以后则发作频繁度可能下降，腹痛剧烈程度也可因嗜睡而掩盖。无法表达的小婴儿则出现阵发性哭吵，发作间隙表现正常或安静入睡。发生肠坏死、肠麻痹后，腹痛可失去阵发性发作特征。对晚期就诊患儿要仔细询问阵发性哭闹病史。

此外，约有不足10%的婴儿可表现为无痛型肠套叠，就诊时即已精神萎糜、嗜睡、多因疼痛刺激剧烈或大出血引起休克所致。

2.呕吐

为肠套叠的早期症状。多因肠系膜被牵拉而产生的反射性呕吐。吐出物为胃内容物或肠内容物。幼儿呕吐开始为不消化食物如乳汁、乳块或食物残渣，接着可能有草绿色的胆汁，呕吐后可有全身扭动，屏气表现，严重时甚至吐出有粪臭的液体，此说明肠套叠引起梗阻已十分严重。

3.便血

肠套叠初期，结肠蠕动增加，肠腔内压升高，患儿排出少量正常粪便，后期粪便中出现血迹，随之因肠缺血坏死而排暗红色血块或果酱样大便。有时为深红色血水，也有时仅为少许血丝。

回结肠型肠套叠早期就有血便；

小肠型肠套叠血便出现较晚，无自行排便者，肛管直肠指诊指套可见染血。

4.腹部包块

约80%的病例腹部可触及肠套叠所形成的肿块，肿块多沿结肠区分布。表面光滑、可活动，形状为腊肠或香蕉状，中等硬无压痛，略带弹性。此为确立肠套叠诊断最有意义的体征。

一般见于疾病的初期，当腹痛缓解、腹肌松弛时，家长可以在孩子的右上腹部摸到像腊肠或香蕉一样的肿块。

5.全身情况

随着肠套叠病情的进展，患儿逐渐出现精神萎靡，表情淡漠，呈重病容。48h后可出现肠坏死，产生明显的腹膜炎体征。全身情况恶化，表现出发高热，严重脱水以及电解质失衡的明显中毒症状与休克征象。

6.非典型症状者

对于不典型的肠套叠，可能会只出现腹疼，而呕吐、血便等症状早期可能都不明显，给早期诊断也带来一定困难。

7.成人肠套叠

多表现为慢性反复发作。83%～90%的病例具有导致肠套叠发生的器质性病变。由于成人肠腔较大，很少引起完全性的肠梗阻；而且往往可以自行复位。故慢性、间歇性、不完全性肠梗阻为其临床表现的主要特征。痉挛性腹痛、腹部肿块、恶心呕吐、腹胀、便血为其临床的主要表现。

四、检查和诊断

如患儿有规律性的哭闹、呕吐、果酱样血便及腹部肿块，可拟诊为肠套叠。

如果上述症状不典型，仅有一个或两个症状，可以行腹部超声检查，有同心圆征、靶环或半岛征就可明确诊断。如果超声还不能明确诊断，可以行钡灌肠或空气灌肠检查诊断，另外钡灌肠和空气灌肠除了能诊断肠套叠，也可以起到治疗作用。

1.急性肠套叠时

粪便检查可见暗红色黏液血便，镜下以红细胞为主；慢性肠套叠，粪便隐血试验可呈阳性反应。

2.腹部平片

肠套叠多无可靠征象，完全性梗阻时腹部平片可见部分肠管积气积液和持续扩张的小肠袢，并发肠坏死，腹膜炎者，有肠麻痹，腹腔积液征象，偶可在腹部平片见到肠套叠直接征象；

3.肛门指诊

可见指套染血或排出血便，个别肠套叠严重时套入顶点可达直肠，此时直肠指检可扪及子宫颈样肿块。

4.超声检查

肠套叠声像主要为肠梗阻，套叠局部和肠壁缺血等特征表现。

5.CT

肠套叠表现为腹腔内分层状软组织肿块，其形态因层面与肿块呈平行，垂直或斜行关系而不同。

五、肠套叠的超声表现

病变区肠管横切面显示为“靶环征”或“同心圆”，此“靶环征”外周为鞘部，呈一较宽厚的均匀的环形低回声带，其表面尚光滑且完整；中心圆为套入部，呈强回声或强弱相间回声，边缘毛糙，为套入部肠管反折的浆膜及内层黏膜相互重叠挤压所致。在外圆内又有一个小低回声环状带，形成内圆，此为套入的肠壁回声。在外圆和内圆之间的强回声带为肠腔以及肠系膜的高回声，少部分可见肿大的淋巴结回声。病变区的肠管纵切面显示呈“套筒征”或“腊肠征”，此为多层的管壁的管状结构。超声同样为外低内高回声，结构一端可见椭圆形的套头。连续动态观察，“同心圆征”稳定。CDFI显示套入的肠壁上及肠系膜的血流信号。信号的有无可以帮助判断肠壁血流循环变化，以判断肠壁是否有大范围的缺血坏死。

六、鉴别诊断：

腹部超声检査出现“同心圆”、“靶环征”或“假肾征”，并不是肠套叠的特异性表现,应与肠道肿瘤、蛔虫性肠梗阻、肠重复畸形等相鉴别。

肠道肿瘤:可出现“靶环征”和“假胃征”;其形状多不规则,肠壁薄厚不一，中心部呈较强的活动气体反射;体位变化时更为明显。肠套叠中部靶环样强回声区多较稳定;鞘部形成的外圆轮廓多较光滑、完整。

蛔虫性肠梗阻：

相同：横切面可呈“靶环征”

区别：中央虫体呈粗大的强回声斑，周围肠壁的低回声系肠壁水肿所致，因而分层不明显。纵切面显示多条条状回声，两段分界不清，无明显的管壁折叠形成的“套筒征”。

蛔虫性肠梗阻示意图

肠重复畸形：腹腔肠管壁处囊性或盲管样结构,囊壁与邻近肠管壁回声结构类似,盲管状结构一端则会与近肠管相通。

七、预防

婴幼儿肠套叠因无明确病因，故无从预防。可以做到的是：

要保持孩子的肠道正常功能，不要突然改变小儿的饮食，辅助食物要逐渐添加，使小儿娇嫩的肠道有适应的过程，防止肠管蠕动异常。

在平时要避免小儿腹部着凉，适时增添衣被。预防因气候变化引起肠功能失调。

要防止肠道发生感染，讲究哺乳卫生，严防病从口入。

一旦出现三个最主要症状：腹痛、呕吐和果酱般血便，有规律哭闹，应立即就诊。

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