知识干货临床执业助理实践技能

小腿体格检查

　　1.视诊：有无红肿，畸形等。

　　2.触诊：压痛，摩擦感等。

　　3.动诊：踝关节活动等。文都医考、

　　4.量诊：双小腿是否等长等。

胃镜

　　纤维胃、十二指肠镜、胃镜是临床上应用最广泛的内窥镜。金属硬管式结肠镜又称乙状结肠镜，常用于乙状结肠和直肠病变的检查，或采标本送病理或病原体检查。检查前病人需行清洁灌肠，在膝肘位进行检查。纤维结肠镜外形与纤维胃镜相同，有长、中、短3种规格。呼吸系统所用的内窥镜包括支气管镜、胸腔镜和纵隔镜。金属硬管式气管镜只用于小儿气管异物的取除。广泛应用的纤维支气管镜外形与纤维胃镜相似，但镜身细短。除严重的心肺功能不全者外，大部分人均可做此项检查，是用于支气管、肺、胸膜疾病的诊断和治疗较简便安全的方法。对肺癌诊断的阳性率较高。文都医考。

　　对肺结核尤其是支气管内膜结核诊断的阳性率更高。也可用于抢救危重病人。胸腔镜用来诊断胸腔和肺部疾患。将内窥镜置入泌尿系统(膀胱、输尿管、肾盂)，可对泌尿系统疾病进行诊断和治疗。宫腔镜为金属硬管式，受检者排空膀胱后取截石位，不需麻醉，精神紧张者可于术前肌注镇静药。文都医考。腹腔镜多为金属硬管式，必须在无菌条件下使用，以免引起腹腔感染。眼底镜又称检眼镜，除直接观察视神经、视网膜等病变外，还可通过眼底血管的变化判定高血压、动脉硬化的程度，以及根据视神经乳头水肿情况判断脑水肿状况。

水肿体格检查

　　(1)水肿部位：全身/局部水肿，是否对称、可凹。

　　(2)皮肤黏膜：皮肤粗糙、变硬;黄疸、蜘蛛痣、肝掌;皮疹、脱发、溃疡;颈静脉怒张;静脉曲张等。文都医考。

　　(3)心、肺、腹部脏器的检查，有无体腔积液。

青霉素过敏实验阳性的体征

　　(1)速发反映：①局部反应：皮丘隆起、红肿、发硬，有伪足或丘疹直径超过1cm。②全身反应：轻者可出现荨麻疹、腹痛、头晕，少数患者于注射后数秒或几分钟内可发生过敏休克，先发痒、四肢麻木，继则气急、胸闷、发绀、心率快、脉细、血压下降、大量出汗，如不及时救治，可危及生命。文都医考。

　　(2)延迟反应：个别患者过敏实验虽为阴性，但在注射药物后数小时甚至数目内还可发生过敏反应，常为发热、皮疹或过敏性休克。因此事前要做好急救准备，用药后要注意观察患者有无

青霉素过敏性休克的急救方法

　　如发生过敏性休克，应迅速地急救。

　　(1)立即使患者平卧，速以0.1%肾上腺素0.5~1ml皮下或肌肉注射。如心跳已停止，可行静脉或心内注射，必要时可重复使用。同时进行胸外心脏按压，并立即报告医师。

　　(2)呼吸抑制时，首先口对口人工呼吸，给氧，文都医考。并用尼可刹米与咖啡因交替注射，至病情好转。喉头水肿影响呼吸时，可行气管切开。

　　(3)立即静脉输液，滴入氢化可的松，并根据病情给予血管活性药物。

　　(4)针刺人中、内关、十宣、涌泉，耳针刺交感，可提升血压。

　　(5)密切观察患者体温、脉搏、呼吸及其他变化，注意保暖，并作记录。

急性腹痛常见的病因

　　1.腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。

　　2.空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。

　　3.脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。

　　4.腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。文都医考。

　　5.腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。

　　6.腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。

　　7.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛，如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。

　　8.全身性疾病所致的腹痛如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。

心包积液的体征

　　视诊

　　病人有呼吸困难，多取坐位，躯体前倾，心尖搏动不明显或消失。大量心包积液可致心前区饱满。

　　触诊

　　心尖搏动触不到

　　叩诊

　　心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而变化。

　　听诊

　　炎症渗出初期可听到心包摩擦音，当渗出液增多，心包摩擦音消失，心音弱而遥远。

　　此外，大量心包积液时，①可出现颈静脉怒张，深吸气时更明显;②脉压小，文都医考、脉搏细弱;③可出现奇脉;④左肺下叶可因心包积液的挤压出现肺不张的表现，如左肩胛下区语音震颤增强，叩诊为浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称为Ewart征;⑤肝明显肿大，并可伴有腹水、下肢压陷性水肿。

主动脉瓣关闭不全的体征

　　视诊

　　病人颜面苍白，心尖搏动向左下移位，搏动范围较广。

　　触诊心尖部搏动弥散，向左下移位，可呈抬举性。

　　叩诊

　　心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，心浊音区呈靴形。

　　听诊

　　①主要体征为主动脉瓣第二听诊区递减型叹息样舒张期杂音，文都医考。沿胸骨左缘下传，可达心尖部，坐位及呼气末屏住呼吸时更清楚。

　　②左室增大时，心尖部可闻及柔和、低调、递增型、舒张早、中期隆隆样杂音，为AustinFlint杂音。 　　③心尖部第一心音及A2减弱;如有主动脉硬化或高血压时A2亢进。

二尖瓣狭窄的体征

　　二尖瓣面容，儿童期起病者心前区隆起，明显右室肥厚者心尖搏动弥散、左移。心尖部可触及舒张期震颤。叩诊心浊音界向左扩大，心腰消失而呈梨形。听诊发现心尖区局限性舒张中晚期、低调隆隆样、递增型杂音，左侧卧位、用力呼气或体力活动后更清楚，拍击性第一心音。肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂为肺动脉高压的表现。严重的肺动脉高压引起肺动脉及瓣环扩张，可导致相对性肺动脉瓣关闭不全而出现肺动脉瓣区舒张期杂音。

心脏叩诊顺序

　　心脏叩诊先叩左界，从心尖搏动最强点外2~3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第2肋间，分别标记。然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间(一般为第4肋间)由外向内叩出浊音界，上移一个肋间，于第3、第2肋间由外向内叩出浊音界，并分别作标记。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并作记录。

心脏叩诊方法

　　检查时，如病人取仰卧位，检查者则立于病人右侧，左手叩诊扳指与心缘垂直(与肋间平行)。病人取坐位时，宜保持上半身直立姿势，呼吸浅而平稳;检查者面对病人而坐，左手叩诊扳指一般与心缘平行(与肋骨垂直)，但对消瘦者等也可采取左右叩诊扳指与心缘垂直的手法。宜采取轻(弱)叩诊法，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。

二尖瓣区杂音的临床意义

　　收缩期杂音：

　　(1)功能性杂音，常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。

　　(2)相对性杂音，见于左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等。

　　(3)器质性杂音，主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等。

　　舒张期杂音：

　　(1)器质性杂音，主要见于风湿性二尖瓣狭窄;

　　(2)相对性杂音，主要见于较重度主动脉瓣关闭不全引起的二尖瓣相对性狭窄，又称AustinFlint杂音。

胸腔积液的体征

　　视诊喜患侧卧，患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限，心尖搏动向键侧移位。

　　触诊气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失。

　　叩诊积液区为浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出、右侧胸腔积液时，心界向左侧移位。

　　听诊积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的支气管呼吸音。

肺气肿的体征

　　视诊桶状胸、呼吸运动减弱、肋间隙增宽。

　　触诊气管居中、双侧语音震颤减弱。

　　叩诊两肺过清音，肺下界降低、肺下界移动度减少，心浊音界缩小。肝浊音界下移。

　　听诊肺泡呼吸音减弱、呼气延长、语音共振减弱，心音遥远。代偿性肺气肿并无上述典型表现，仅可见代偿性肺气肿区呼吸运动减弱，肋间隙增宽，语音震颤减弱，叩诊呈过清音，听诊肺泡呼吸音减弱，语音共振减弱。且常伴有引起代偿性肺气肿的原发病变的体征。

奇脉、水冲脉、交替脉的特点及临床意义

　　奇脉：指吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象，系左室搏血量减少所致。常见与大量心包积液，缩窄性心包炎时，

　　水冲脉：脉搏迅速上升又突然下降，有如潮水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见与甲状腺功能亢进症、严重贫血、动脉导管未闭等。

　　交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。可能系心肌收缩力弱交替所致。为左心衰竭的重要体征之一。

异常支气管呼吸音及其常见原因

　　异常支气管呼吸音及其常见原因：异常支气管呼吸音是指在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，也称管样呼吸音。其常见原因为：

　　(1)肺组织发生实变，

　　(2)肺内大空腔，

　　(3)压迫性肺不张。

异常肺泡呼吸音的种类和临床意义

　　(1)肺泡呼吸音减弱或消失，是由于进入肺泡内的空气流量减少和流速减慢。见于胸廓活动受限，如胸痛;呼吸肌疾病，如重症肌无力;支气管阻塞，如慢性支气管炎;压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液;腹部疾病，如大量腹水。

　　(2)肺泡呼吸音增强，双侧增强与呼吸运动和通气功能增强有关，见于，如运动，缺氧;机体需氧量增加，如贫血;血液酸度增高，如酸中毒。单侧增强见于一侧胸肺病变引起肺泡呼吸音减弱，而健侧代偿性增强。

　　(3)呼气音延长，由于下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄所致，见于支气管炎、支气管哮喘。

　　(4)断续性呼吸音，由于肺内局限性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡引起，又称齿轮样呼吸，见于肺结核和肺炎。

　　(5)粗糙性呼吸音为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅引起，见于支气管或肺部炎症的早期。

肺气肿的基本类型

　　全肺或部分肺的空气含量过多伴肺膨大，称为肺气肿。根据发病机理或形态学改变不同，可分为以下几种基本类型：

　　①急性肺气肿：主要见于急性支气管炎、毛细支气管炎、支气管哮喘等时;

　　②慢性肺气肿：按其形态又可分为两型，即小叶中间型和全小叶型，小叶中间型又可有夹泡型、大泡型等改变;

　　③老年型肺气肿;

　　④继发性肺气肿;

　　⑤间质性肺气肿。

呼吸困难的分类

　　1.肺源性呼吸困难

　　(1)吸气性呼吸困难其特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症。

　　(2)呼气性呼吸困难其特点是呼气费力，呼气时间延长。

　　(3)混合性呼吸困难其特点是呼气、吸气均感费力，呼吸频率增加。

　　2.心源性呼吸困难主要见于心力衰竭，左心衰竭呼吸困难的特点是活动时出现或加重，休息时减轻或缓解;仰卧位时加重，坐位减轻。

　　3.中毒性呼吸困难。

引起咯血的常见疾病

　　1.支气管疾病常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等

　　2.肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿等

　　3.心血管疾病常见的是二尖瓣狭窄

　　4.其他血液病、急性传染病、风湿性疾病、替代性月经均可发生咯血。

咯血与呕血的鉴别要点

　　咯血常有呼吸系统病史，咯血前有咳嗽、咯痰、发热、胸痛、喉痒及喉痛史。血随咳嗽咯出，咯血后痰中带血。排出的血液呈鲜红色，常含有痰及气泡。如未咽下血液，粪便为黄色，隐血试验阴性。呕血常有消化系统病史，呕血前有胃痛、恶心、腹胀等病史。血为呕出，常混有食物残渣，呕血后无痰中带血。排出的血液为暗红色或咖啡色。呕血后粪便呈柏油状，隐血试验阳性。

甲状腺的检查方法

　　(1)视诊：

　　观察甲状腺的大小及对称性。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大，检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。

　　(2)触诊：

　　包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查：

　　①甲状腺峡部：检查者站于受检查者前面用拇指或站于受检查者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。

　　②甲状腺侧叶：a.前面触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。b.后面触诊：一手中、示指压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推挤甲状腺，中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样的方法检查另一侧甲状腺。

　　(3)听诊：

　　当触到甲状腺肿大时，将钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉”嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。另外在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。

常见的热型的特点及临床意义

　　(1)稽留热体温持续在39～40℃左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。

　　(2)弛张热体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

　　(3)间歇热体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等。

　　(4)不规则热发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热等。

心、肝、肾性水肿的临床表现

　　(1)心源性水肿主要是右心衰竭的表现。水肿首先出现于身体的下垂部位，水肿呈对称性、凹陷性，常伴颈静脉怒张，肝肿大，静脉压升高，严重时可出现胸、腹水。

　　(2)肾源性水肿水肿特点为疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿(肾病综合征时为重度水肿)。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。

　　(3)肝源性水肿失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。常伴有肝功能减退和门脉高压两方面的表现。

胸痛的问诊要点

　　1.发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其发射部位。

　　2.胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。

　　3.否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度。

胸痛的病因

　　胸痛的原因主要为胸部疾病：

　　1、胸壁疾病皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、颈椎病等。

　　2、心血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺动脉高压、梗阻性肥厚型心肌病和心血管神经症等。

　　3、呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。

　　4、纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

　　5、其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、肝癌等。

意识障碍问诊要点

　　1.起病的急缓

　　2.意识障碍的进程

　　3.注意意识障碍前或同时出现的伴随症状，如：发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，浮肿，抽搐，心悸，气促，唇甲青紫，血压变化等。

　　4.既往史有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾患，服药史。

　　5.环境和现场特点、季节、时间和地点，注意有无可能发生头部外伤病史和现场，注意患者周围的药瓶、未服完的药片以及呕吐物，应收集备验。

意识障碍程度的分级

　　(1)嗜睡：为早期表现，患者精神萎糜，处于睡眠状态，可被唤醒能回答问题。

　　(2)昏睡：需高声喊叫或较强疼痛刺激方能唤醒，可简单含糊回答问题，不配合检查。

　　(3)浅昏迷：意识丧失，对强烈疼痛刺激可有反应，各反射存在，生命体征无明显改变。

　　(4)中度昏迷：疼痛反应消失，四肢瘫痪，各生理反射减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸和循环功能尚稳定。

　　(5)深昏迷：眼球固定、瞳孔放大、各生理病理反射消失，呼吸循环和体温调节功能障碍，抑制达脑干。

脑膜刺激征的临床表现

　　脑膜刺激征为脑脊膜及神经根受刺激而引起的症状。常见于颅内感染和蛛网膜下腔出血等。

　　临床表现为：

　　(1)颈项强直;

　　(2)克匿格征阳性;

　　(3)布辛斯基征阳性。另有原发病的症状，如头痛、恶心、呕吐、体温升高等。

腰椎穿刺的注意事项

　　1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺。

　　2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

　　3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。

腰椎穿刺的适应证禁忌证

　　适应症：中枢神经系统感染性疾病;脑血管性疾病而CT扫描阴性者;疑为颅内占位病变但颅内高压征象不明显;原因不明的昏迷、抽搐等疾病;可疑椎管内病变确定有无椎管阻塞;气脑、脊髓腔造影;药物鞘内注射或治疗性放脑脊液。

　　禁忌症：颅内压明显增高，特别是后颅凹占位病变：穿刺部位皮肤有明显感染;硬膜外脓肿：血小板减少或出血倾向;穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏：病人垂危或处于休克期，有颅底骨折脑脊液漏者。

膀肚穿刺的注意事项

　　(1)穿刺前对急性尿潴留的诊断必须明确，不可把胀气的肠管或增大的子宫误诊为膀胱。必要时可借助B型超声探查确诊。

　　(2)如果穿刺点皮肤增厚难以刺入，可在局部消毒以后将穿刺部位的皮肤横行或纵行切开1CM，再行穿刺。

　　(3)如果为诊断性穿刺，在穿刺前应备齐标本瓶。

膀肚穿刺术的操作方法

　　(1)体检扣诊耻骨上区为浊音，确定有大量尿液潴留于膀胱中。

　　(2)选择下腹部中点耻骨联合上方2横指拙为穿刺点，常规消毒皮肤，铺无菌孔巾。

　　(3)取带注射器的穿刺针头，自穿刺点垂直刺入皮肤后针尾向病人头侧倾斜45度~60度角，保持注射器负压状态继续进针，针头突破膀胱壁时有突破感，抽得尿液后保持针头方向，抽空膀胱内的全部尿液。

　　(4)拔出针头，消毒并压迫穿刺点止血，盖以无菌纱布。

常用骨髓穿刺部位

　　(1)髂后上棘，在骶推两侧，臂部上方突出的部位。此处骨皮质薄，骨髓腔大，容易刺入。穿刺在身后，患者看不见而不易害怕，故列为首选。

　　(2)髂前上棘，位于髂前上棘后1～2cm，此处骨面相对较平，易于固定，便于穿刺，无危险。

　　(3)胸骨：位于胸骨柄或胸骨体相当于第1～2肋间隙与胸骨中线相交处，因胸骨较薄(约1.0cm)，其后为心房和大血管，故应防止穿通胸骨发生意外。但由于胸骨内骨髓含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。腰椎棘突：位于腰椎棘突处，一般取第3、4腰椎棘突为穿刺。

骨髓穿刺术的适应症与禁忌症

　　适应证：各种原因不明的贫血，粒细胞减少、血小板减少或全血细胞减少;临床怀疑白血病或白血病。治疗过程中的病情观察;出现原因不明需作骨髓检查或培养者;骨髓腔注射给药治疗白血病;骨髓干细胞培养或骨髓移植。

　　禁忌证：血友病者禁作骨髓穿刺。有出血倾向者，操作时应特别注意。

腹腔穿刺术的操作方法

　　(1)穿刺前须排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。

　　(2)患者可采用坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。对疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺时，最好采取侧卧位。

　　(3)穿刺点应以叩浊部为准。一般选择左下腹脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3的交接处，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。也可选脐与耻骨联合连线中点的上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此穿刺点无重要器官且易愈合。侧卧位穿刺点在脐水平线与腋中线或腋前线相交处，此处常用于诊断性穿刺。如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超指示下穿刺。

　　(4)常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，用2%利多卡因自皮肤至腹膜作局部浸润麻醉。

　　(5)操作者用左手的示指与中指或示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹腔，当进针阻力突然消失，表示针尖已进入腹腔，即可抽出腹水。如诊断性穿刺，则可用20ml或50ml注射器及适当针头行直接穿刺抽液。如目的是大量放液，则需用尾部连接橡皮管的穿刺针进行操作，助手用血管钳固定针体，以输液夹夹持胶管，调节放液速度，腹水放出后应记量、送检。

　　(6)穿刺结束后拔出穿刺针，覆盖消毒纱巾，以手指压迫穿刺点数分钟，胶布固定。大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降，内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克。

腹腔穿刺术的注意事项

　　(1)穿刺前应嘱患者排尿，以免刺破膀胱。

　　(2)穿刺点应避开炎症感染局部。

　　(3)术中严格无菌操作。

　　(4)穿刺大量腹水的患者，应将其腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹肌进入腹腔。

　　(5)进针不宜太深，以免伤及肠管。

　　(6)腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液。

　　(7)穿刺时要密切观察患者一般情况、血压、脉搏和呼吸等。

　　(8)穿刺后腹水流出不止者，可用火棉胶封闭

　　(9)穿刺放出腹水时，宜将预先包扎在腹部的多头带逐步收紧，以防腹内压力骤减而发生休克。一次放液量不宜过多。

腹腔穿刺术的适应症与禁忌症

　　适应症：抽出腹水来判定腹水性质，以便鉴别诊断;疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓;大量腹水有压迫症状、适当间歇放腹水以减轻症状;腹腔内给药。

　　禁忌症：躁动、不能合作、有肝性脑病先兆、电解质严重紊乱、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿者。

胸腔穿刺的全过程

　　1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。

　　2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间;有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上标记。

　　3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

　　4.用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

　　5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。

　　6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静。

如何选择胸腔穿刺定位点

　　(1)胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X线及B超定位。

　　穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线7～9肋间;腋后线7～8肋间;腋中线6～7肋间;腋前线5～6肋问。

　　(2)包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。

　　(3)气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。

胸腔穿刺的注意事项

　　(1)凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。

　　(2)胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。

　　(3)穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。

　　(4)穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。

　　(5)在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。

　　(6)抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过ml，以后每次抽液量一般在ml左右。

　　(7)如抽出血性液体，应立即停止抽液。

　　(8)须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。

胸腔穿刺的适应证、禁忌证

　　适应证：为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断;对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时;必须向胸腔内注射药物等。

　　禁忌证：(1)穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。

　　(2)有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。

手术镊的使用方法

　　手术镊(forceps)用以夹持或提取组织，便于分离、剪开和缝合，也可用来夹持缝针或敷料等。其种类较多，有不同的长度，镊的尖端分为有齿和无齿(平镊)，还有为专科设计的特殊手术镊。

　　一、有齿镊

　　前端有齿，齿分为粗齿与细齿，粗齿镊用于提起皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧组织;细齿镊用于肌腱缝合、整形等精细手术，夹持牢固，但对组织有一定的损伤作用。

　　二、无齿镊

　　前端平，其尖端无钩齿，分尖头和平头两种，用于夹持组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊。无齿镊对组织的损伤较轻，用于脆弱组织、脏器的夹持。尖头平镊用于神经、血管等精细组织的夹持。

　　正确的持镊姿势是拇指对示指与中指，把持二镊脚的中部，稳而适度地夹住组织。错误执镊既影响操作的灵活性，又不易控制夹持力度大小。

肺炎的病例分析

　　肺炎的患者呈急性热病容，颜面潮红、鼻翼扇动、呼吸困难、发绀、脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最好湿性啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。

　　肺部局限固定的湿性啰音，肺实变体征(患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿性啰音)有诊断意义。

　　辅助检查可发现血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多、核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌抗原物。胸部X线可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。典型胸片改变具有诊断意义。

　　不同病原体引发的肺炎的体征、症状、病史、X线征象等有所不同。

肺源性呼吸困难

　　呼吸系统疾病使得通气或换气功能受损导致呼吸困难。根据呼吸困难发生的时相又分为：

　　(1)吸气性呼吸困难为上呼吸道或气管的疾病引起气道狭窄所致，如急性喉炎、喉头水肿、气管异物、肿瘤等。患者可有刺激性干咳或吸气性喉鸣。查体可见吸气相延长和“三凹征”即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。

　　(2)呼气性呼吸困难为小气道狭窄和肺泡弹性回缩力下降，如COPD(为呼吸困难最常见的原因)，支气管哮喘。患者可表现为呼吸相延长和哮鸣音。

　　(3)混合性呼吸困难为换气障碍，原因为气体交换面积减少、弥散功能下降。体检常有呼吸浅快、呼吸音异常和病理性呼吸音。可见于：

　　1)肺实质病变：如重症肺炎、肺结核、肺不张、ARDS等;

　　2)肺血管病变：肺栓塞、特发性肺动脉高压;

　　3)肺间质病变：特发性间质性肺炎、尘肺、结缔组织病所导致的肺部间质病变;

　　4)胸膜病变：气胸、大量胸腔积液等。

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