RAUS专栏腰部肌肉的影像解剖学03

导语

年轻外科医师的成长，从来都不轻松！我们期待上台、期待主刀，我们夜读经典，膜拜大神，甘苦其间，我们都一样！

手术是我们的标签，而学习手术最重要是学习解剖。书本解剖和手术之间的距离，越优、越短，越好！而这之间有两座桥梁可大助我们——术中解剖和影像解剖。每个医师都在读这两者，而在这里，我们要把这两部分系统化起来。主题是：精研解剖，优学手术！得各界教导、启发、支持，这是我们的学习体会和总结提炼，和您分享，也期待分享您的真知与灼见！

这不是最终版，是1.0版，是进行时。在此广邀志同道合之士与我们联系，一起携手，把它做得更完满一些！

二、11肋间切口（Turner-Warwick切口，或12肋上切口）

经腰切口有数种，暴露策略的核心都是如何处理肋弓、胸腰肌肉及胸膜。11肋间切口是其中最经典的一个腰部切口，对肾脏中上部及膈下后腹膜腔区域暴露较好。如果暴露需要，或者12肋过短，也可经11肋上，即10肋间切口，这在肌肉处理上相似，但很难做到无损处理胸膜。

今天的腔镜时代，该入路主要作为一个补充，或特殊情况下采用，比如腔镜中转开放手术；或肾结核，为避免腔镜下肾脏破裂，造成菌落种植；如腔镜肾部分切除如果遇到困难时（特别是绝对禁忌症下），开放手术可以放入冰块，使肾脏降温，进而获得更长的热缺血时间。另外，有时高年资医师仍会偏好开放手术。总的来说，需要掌握，但确实机会越来越少，尤其是近两三年同行们偏爱经腹手术的情况下。

图42几种典型的经腰切口，本节重点讲第一种

首先，在总体暴露策略上，经典的11肋间切口可以取单纯的侧卧位，而无需如上图一样取扭身位，除非是胸腹联合切口。其背侧缘应该到骶棘肌外缘，这比有的参考书中描述的腋后线更靠近背侧，而这是其暴露策略的基本要求。正如前文所述，该切口需将肋骨周围的主要肌肉和韧带离断，仅保留肋头关节，以进行旋转，才能获得期待的暴露范围。这当中必须要游离和切断肋角部韧带，而其对应的位置在骶棘肌外侧缘水平线。

其腹侧可达腹直肌外缘，目的是扩大入口、暴露和处理肾脏及肾蒂腹侧。具体可以根据病例的暴露需要而调整切口长度。

图43切口的腹侧可达腹直肌外缘

下面来看层次及毗邻关系。术中注意逐层切开，避免错层，及时识别各肌肉平面的神经血管、胸膜、腹膜等结构。在上下和左右定位上，主要是依着肋骨及其延长线走行。这当中需注意，切开皮肤和皮下组织后，须再次触摸肋骨，确认切口位置正确。尤其在肥胖患者，偏移并不少见。

图44切开皮下组织后，再次触摸肋骨并定位

因为腹外斜肌和腹内斜肌之间的间隙相对容易识别，先打开腹侧的腹外斜肌，注意逐层切开。再打开腹内斜肌，其深面可能会遇到肋间神经和血管，取决于切口的走行。血管可以离断，神经尽量保留，特别是小儿。

图45腹外斜肌切开通常不会明显回缩

图46打开腹内斜肌时，需留意其深面的血管神经

腹壁的三层肌肉当中，当完全切开后，回缩最明显的是腹内斜肌，通常会藏在腹外斜肌和腹横肌之间。特别是缝合中，可能会出现漏缝，进而造成术后的切口疝。因此，在关闭切口时，一则摇低腰桥，降低肌肉张力。二则主动将腹内斜肌牵出并钳夹，避免漏缝。之所以会出现这种情况，是因为腹内斜肌的走行和切口走行接近垂直相交，肌肉的自然回缩量更大。

图47示腹内斜肌和切口的交线更垂直

图48腹外斜肌走行和切口走行更加平行些

打开腹横肌的位置要在腋中线背侧。这是因为其深面的腹膜反折通常在腋中线的腹侧，这个位置打开不大会损伤腹膜。但就像肾后结肠的位移关系，腹膜反折也可能出现在腋中线以后。术前对此阅片还是必要的。

通常是打开一个小口，然后手指伸入后腹腔，贴腹横肌的深面，将腹膜推离。在炎症反应明显时，特别是像脓肾、肾结核，动作宜缓慢，不宜暴力。

我们来看看百年前的大师HughYoung的手术，熟悉吴阶平院士著作或文章的话，对他的老师应该很熟悉。

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