POEMS综合征的诊断和治疗

　　　　　　

POEMS综合征的诊断和治疗

　　　　　　　　　　

POEMS综合征是一组以多发性外周神经病为主要特征的罕见克隆性浆细胞病，存在多系统损害综合征，主要指多发周围神经病（P）、脏器肿大（O）、内分泌病变（E）、M蛋白（M）及皮肤改变（S）。该疾病发病率低，但临床表现复杂，涉及全身多系统，存在一定的临床异质性，因而误诊率和漏诊率很高，需要临床医生提高对本病的认识，加强与神经内科、内分泌科等相关科室的多学科联合诊疗，争取早期诊断和治疗，改善患者预后。

　　　　　　　　　　

病因：

POEMS综合征病因不明确。目前认为POEMS综合征属于单克隆浆细胞疾病，在年的WHO淋巴及造血组织肿瘤分类中将其单独列为一种与多发性骨髓瘤和系统性淀粉样变并列的疾病。与多发性骨髓瘤和意义未明的单克隆球蛋白增多症不同，POEMS综合征患者的M蛋白几乎均为LAM轻链型，所涉及的LAM轻链突变也不见于MM或AL。此外，POEMS综合征具有特殊的血清标记物-血管内皮生长因子（VEGF），其表达水平与病情严重程度正比例相关，并且POEMS综合征患者的骨髓原始浆细胞绝大部分情况下低于10%。

　　　　　　　　　　

诊断：

POEMS综合征发病率低，临床表现复杂，经常以其他系统如神经系统或内分泌系统异常为突出表现，临床医生对此类疾病缺乏认识，容易误诊或漏诊。85%的患者在病程中都曾被误诊为慢性吉兰巴雷综合征、周围神经病、糖尿病、结核性腹膜炎和慢性肾小球肾炎等，这也要求临床医生在遇到不明原因的周围神经病变、腹水或脏器肿大时，应考虑POEMS综合征的可能性。现在常用的诊断标准是美国梅奥诊所年提出的诊断标准（表1），为减少POEMS综合征的漏诊和误诊，诊断POEMS综合征时应注意：1，重视M蛋白的筛查。M蛋白是诊断POEMS综合征的关键，为了防止漏诊，本病的M蛋白定量要选用敏感性比较高的血和尿免疫固定电泳进行筛查。但是需要强调的是，“M”不仅仅是指血清或尿的免疫固定电泳阳性，对于血和尿免疫固定电泳未检测到M蛋白的患者，骨髓活检免疫组织化学或骨髓流式细胞分析发现轻链限制性表达的克隆性浆细胞，或者经病灶活检证实为浆细胞瘤也同样支持POEMS综合征的诊断。2，需准确识别出POEMS综合征的特征性临床表现如硬化性骨病、Castleman病、皮肤血管瘤和男性乳房发育等。与MM患者常见的溶骨性病变或者多发的骨质疏松不同，硬化性骨病对诊断POEMS综合征有重要的提示作用；POEMS综合征患者的血管瘤多呈散在分布突出皮面的红色疣状物，常见于颜面部和躯干部，病理检查为肾小球样血管瘤，这种血管瘤一般仅见于POEMS综合征，是其非常特征性的皮肤表现；绝大多数POEMS综合征患者均有不同程度的阳痿或男性乳房发育，甚至以男性乳房发育为首发表现，常伴有泌乳素水平增高和血清睾酮水平下降，与糖尿病或甲状腺功能异常相比，性腺异常是更为特异性的内分泌改变。

　　　　　　　　　　

治疗：

POEMS综合征的治疗主要包括：

以烷化剂为基础的化疗：传统的化疗手段主要是马法兰联合激素的方案，可使患者的临床症状有不同程度的缓解。

新药及其他治疗：包括沙利度胺，来那度胺，硼替佐米等药物为POEMS综合征的治疗提供了新的选择。作为第二代免疫调节剂，来那度胺由于良好的抗骨髓瘤疗效以及无神经毒性的特点使其适于治疗POEMS综合征。尽管有较高的神经毒性发生率，部分研究也将沙利度胺和硼替佐米用于POEMS综合征的治疗，收获了较好的治疗效果。由于血管内皮生长因子VEGF在POEMS综合征发病中的重要作用，也有研究尝试应用抗VEGF的单克隆抗体（贝伐单抗）治疗POEMS综合征，但其疗效目前尚未得到证实。

造血干细胞移植：自体造血干细胞目前仍为POEMS综合征的一线治疗，多个中心关于自体造血干细胞移植治疗POEMS综合征的报道中，神经系统症状的改善均可超过95%，其他临床症状（例如水肿、脏器肿大、皮肤病变、血清VEGF等）改善也很明显。

局部治疗：对于骨病数目（CT评价）≤3，且骨髓内未发现克隆性浆细胞增殖的病人可以采用局部放疗。目前认为局部放疗起效快，但维持时间短，不适合作为一线治疗。放疗可用于年老体弱不能耐受化疗的患者，或者因器官功能障碍短期内不能接受自体移植患者，可以先采用放疗改善器官功能后再行自体移植，或者对于巨大髓外浆细胞瘤的患者，放疗可以作为全身治疗后的巩固性治疗。

支持治疗：包括针对周围神经病的康复训练和器械辅助，包括踝部助力器等，内分泌激素的替代治疗，例如甲状腺激素替代治疗甲状腺功能减低，肾上腺皮质激素替代治疗肾上腺功能不全等，利尿剂用于缓解水负荷过重以及服用抗血小板药物预防脑梗死等。

　　　　　　　　　　

总结：POEMS综合征是一种罕见的克隆性浆细胞疾病，临床医生应该了解POEMS综合征的特征性临床表现减少误诊率和漏诊率。自体造血干细胞移植是POEMS综合征治疗的一线选择，马法兰联合激素的方案可以作为不适合移植患者的治疗选择，新药如来那度胺，沙利多胺，硼替佐米等给POEMS综合征患者提供了更多的治疗选择。

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（张波孙春艳）

医院血液病研究所

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