答案公布女性，60岁，肝功能异常10
2019-2-6 来源：不详 浏览次数：6次病历摘要
患者，女性，60岁。因“肝功能异常10年，腹胀伴间断发热2个月”入院。
患者10年前无诱因出现黄染、纳差，伴肝功能异常、胆红素增高（具体不详），肝炎病毒（甲、戊型）均阴性，外院肝穿病理，肝细胞无明显变性坏死，部分肝脏实质及间质可见慢性炎性细胞浸润，Kupffer细胞增生。
我院查抗线粒体抗体（AMA）（++）1：，AMA-M2（++），诊为“原发性胆汁性肝硬化（PBC）”，予泼尼松10mgqd，病人症状逐渐缓解，泼尼松规律减量并停用。1年后病人症状反复，再次予泼尼松30mgqd，症状缓解，此后规律减量至7.5mg维持。2个月前病人出现恶心、乏力、发热，体温最高到38℃，遂自行将泼尼松加量至25mgqd，症状无缓解，并逐渐出现腹胀、腹围增加。腹部B超示：肝脏弥漫性病变，腹水。为进一步诊治入院。
既往9年来病人自觉口干，进食固体食物需水送服，病程中曾有腮腺肿大腮腺造影：末端导管小球状扩张，唾液流率0.06mL/min；眼干明显，Shirmer泪流量测定：泪流湿润滤纸长度4mm（R），0mm（L）（正常值：10mm），泪膜破碎时间（BUT）8s（R），8s（L）（正常值，；诊为“原发性干燥综合征”。
体格检查
无黄疸、肝掌、蜘蛛痣，无腹壁、脐周静脉曲张；肝、脾不大，下腹部压痛阳性，反跳痛（一），移动性浊音（士），肛诊（一）。
实验室检查
ANA、抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗可提取性核抗原（ENA）、RF均阴性。唇腺活检未见灶性淋巴细胞浸润。肝功能、胆红素、血免疫球蛋白（Ig）系列均正常。诊断性腹穿示血性腹水，细胞总数个/μL，WBC个/μL，单核60％，李凡他试验（+），腹水总蛋白5.3g/dL，乳酸脱氢酶（LDH）U/L，腺苷脱氨酶（ADA）U/L，CA（-），查找抗酸杆菌及腹水细菌培养均阴性。
请大家根据以上信息讨论：1.该患者的诊断是什么？2.还需要做哪些检查？3.您会如何安排治疗？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）
答案公布
入院诊断：原发性胆汁性肝硬化（PBC），原发性干燥综合征（PSS），腹水原因待查。
分析讨论
1.患者主要表现为肝功能异常、胆紅素增高，肝炎病毒（A、E）均阴性，AMA和AMA-M2（++），故诊断PBC可以成立。目前干燥综合征有许多诊断标准，但均包括以下4点：（1）眼干燥症及口干燥症；（2）抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗干燥综合征A抗体（抗SSA)、抗SSB，至少其中一个抗体阳性；（3）唇腺活检：表现为灶性淋巴细胞浸润；（4）除外HIV感染所致淋巴结病、淋巴瘤，以及乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、梅毒、结核感染等。该患者虽然有眼干燥症及口干燥症表现，临床诊断原发性干燥综合征（pSS）还需进一步行上述抗体的检查及唇腺活检。
患者此次因腹水伴发热入院，而PBC病情活动基本不会引起发热，考虑导致上述症状的原因有以下几种可能，（1）激素减量引起pSS病情活动，PBC进入临床进展期出现腹水，（2）PBC进入肝硬化期，出现大量腹水，因长期使用激素及免疫抑制剂，出现自发性腹膜炎引起发热；（3）腹水及发热由其他原因所致，如TB感染、肿瘤等。腹水的性质对鉴别诊断有重要意义。故下一步重点应确定，（1）临床能否诊断pSS？若能确诊则应进一步评价病情活动程度；（2）PBC的临床分期；（3）明确腹水的性质。
2．患者虽然有眼干燥症及口干燥症，但免疫指标及唇腺话检不支持PSS诊断。在pSS的诊断标准中，唇腺活检及抗体检查具有重要意义，尤其是唇腺周围可见灶性淋巴细胞浸润，直接反映了pSS的病理生理基础，故该患者尚不能诊断pSS。发热亦不能用干燥综合征病情活动来解释。
PBC病人若出现腹水，往往提示PBC进入进展期，病人多伴黄疸、肝性脑病、门脉高压、高胆紅素血症等表现。但入院后监测该病人肝功能、胆红素正常，查体无黄染、肝掌、蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张、肛诊（-），无肝性脑病表现。此外腹水检查提示渗出液，故其腹水难以用PBC自然病程解释。
由此看来，pSS诊断尚不能成立，病人的发热、腹水与PBC无关，而是由其他原因所致，故需进一步明确是否存在结核感染，另外需要筛查肿瘤标志物。
病人x线胸片（-），腹部及盆腔CT平扫示：子宫形态可，密度均匀，右可见点状高密度灶，少量腹腔及直肠积液，未见腹腔及盆腔淋巴结肿大。经阴道B超；子宫大小、肌层、内膜正常，宫腔内可见1.3cm×0.7cm中强回声；彩色多普勒血流显像，内见少许血流信号，双附件正常。结核菌纯蛋白衍生物PPD（-），蛋白电泳正常，血沉（ESR）17mm/第1h末，C反应蛋白（CRP）3.89mg/dL。肿瘤指标筛查：血清CA.6U/mL（正常值：35U/mL)，血甲胎蛋白AFP(-)、CA系列余（-）。妇科双合诊（-），窺器检查：有宫颈赘生物0.6cm，病理提示宫颈内膜息肉；液基细胞学检查（TCT）正常。入院后病人腹水未增加。
3.目前病人辅助检查的异常发现有宫腔内占位及血清CA升高。血清CA是一种糖蛋白，分子量-0kDa，80％-85％的上皮性卵巢癌患者血CA≥35U/mL，水平升高也可见于其他恶性肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌、输卵管癌、胰腺癌、乳腺癌、肺癌、结肠癌等。某些良性病变如妊娠、子宫内膜异位症、盆腔炎、结核性腹膜炎及子宫肌瘤CA亦可升高。约1％健康妇女血清CA35U/mL，但绝经后妇女有无症状性盆腔包块且CA≥65U/mL，则诊断卵巢癌的敏感性为97％，特异性为78％。血清高滴度CA多见于上皮性卵巢癌伴腹水者及腹膜占位者。血清CA滴度与腹水量相关（P0.01，r=0.74）；而与卵巢占位大小无关（P0.5,r=0.15），有半数I期和Ⅱ期卵巢癌患者血清CA65U/mL。目前经阴道超声逐步替代了腹部超声，但其假阳性率相对高，尤其是对绝经后妇女。一项研究用阴道超声联合血清检查，对2.2万名妇女进行了卵巢癌筛查，结果有42人筛查阳性，其中11例证实为卵巢癌。该患者目前通过各种间接检查仍难以鉴别是结核还是妇科肿瘤，我们考虑用腹腔镜及宫腔镜检查是明确诊断的最佳方法。
4．腹腔镜及宫腔镜检查术中见患者腹壁及大网膜表面散在针尖至米粒大小的结节，取腹壁结节送病理；刮宫刮出干酪样组织20g。病理结果回报：腹壁、宫腔刮出物为肉芽肿炎，其中宫腔刮出物经抗酸染色找到阳性杆菌，符合结核。最后诊断：结核性腹膜炎及子宫内膜结核。
遂给予患者激素逐渐减量，并加用抗结核治疗，方案：异烟肼（INH）mgqd，利福平(RFP)mgqd，乙胺丁醇（EMB）mgtid，吡嗪酰胺(PZA)mgtid。1周后病人体温高峰不但没有下降，反而升高至39℃。
该病人结核病诊断明确，但用药1周后体温不降反而升高，不符合结核病情变化规律，此时应警惕是否为药物热。药物热的诊断目前尚缺乏特异性标准，多根据病人用药史和临床特征一一发热与用药的关系：病人原有发热用药后体温更高；或原有发热经用药体温降至正常后再次发热；或原无发热而用药后发热。热型包括弛张热、稽留热、低热，最高体温多≥39℃；实验室检查无特殊发现，停用或替代可疑致热药物，大多数病例在停药后48小时内体温可迅速降低，均在7天内恢复正常。引起药物热抗结核药物的较多见者有利福平、链霉素等，以利福平最多见。根据以上分析判断，停用利福平后患者体温很快降至正常。
该病例给我们最深的体会是诊断标准的掌握及运用。在临床实践中应牢牢把握诊断及鉴别诊断要点，方能制订正确的诊疗策略。在临床实践中，有许多看似普通的病例，有时出现的病情变化难以解释，但是，经过细心的观察与分析，就能一步步得出正确的诊断，我们也能从中感悟到许多书本上没有的东西，这都能使我们逐渐积以起临床经验。
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