每日学习肝硬化
2019-7-21 来源：不详 浏览次数：次医学互助会是一个医学人的互助平台，大家有什么问题可以留言，我们将尽最大的努力为您解疑答惑！平台将每天准备一些医学知识，我们一起学习一起进步！如果觉得不错，可以分享给身边的好朋友哦！！！！！
肝硬化
西医病因病理 肝硬化 病因我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，西方国家以慢性酒精中毒多见。 病毒性肝炎主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染 慢性酒精中毒长期大量饮酒，发展为酒精性肝硬化 非酒精性脂肪性肝炎约20%的非酒精性脂肪性肝炎可发展为肝硬化。 胆汁淤积慢性持续性肝内胆汁淤滞或肝外胆管阻塞，高浓度、高压力的胆酸和胆红素刺激，可引起肝细胞变性、坏死和肝纤维组织增生，形成肝硬化。 肝脏淤血 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征等，致肝脏长期淤血缺氧，肝细胞坏死和结缔组织增生，形成淤血性（心源性）肝硬化。 其他 遗传代谢性疾病，工业毒物或药物中毒性、自身免疫性慢性肝炎致肝硬化，血吸虫病性肝硬化，隐源性肝硬化。 发病机制 肝细胞广泛变性、坏死，肝小叶纤维支架塌陷。 残存肝细胞无序性排列再生，形成不规则结节状肝细胞团即再生结节。 在炎症的刺激下，自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，一旦假小叶形成，标志病变已进展至肝硬化。 由于上述病理变化反复进行,假小叶越来越多,造成肝脏内血循环的紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节的挤压；肝内门静脉小支、肝静脉小支和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互之间出现交通吻合支等.最终发展至晚期肝硬化。 临床表现 分期 代偿期 症状轻，无特异性，可见倦怠乏力，食欲不振，厌食油腻，恶心呕吐，右上腹不适或隐痛，腹胀，轻微腹泻等症状。 体征多不明显。 临床表现：失代偿期 临床表现：失代偿期 临床表现：失代偿期 临床表现：失代偿期 临床表现：失代偿期 肝脏体征 早期：肝脏肿大，表面光滑，质地中等； 晚期：缩小、坚硬，表面不平，呈结节状，一般无压痛，但当肝细胞进行性坏死或炎症时可有压痛及叩击痛。 并发症 上消化道出血 最常见的并发症，常引起失血性休克或诱发肝性脑病。 肝性脑病 最严重的并发症。 自发性腹膜炎 原发性肝癌 10%～25%的肝癌是在肝硬化基础上发生。 肝肾综合征 电解质和酸碱平衡紊乱 实验室及其他检查 血常规脾功能亢进时，白细胞及血小板计数均减少。 尿常规失代偿期有时可有蛋白及管型和血尿。有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。 肝功能试验 血清酶学试验： ①血清氨基转移酶：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT） ②腺苷脱氨酶（ADA）：失代偿期可升高； ③胆碱酯酶（ChE）：失代偿期活力下降； ④凝血酶原时间：失代偿期则有不同程度延长。 失代偿期血清胆红素半数以上增高，有活动性肝炎或胆管阻塞时，直接胆红素可以增高；A/G降低或倒置。 肝纤维化血清学检测血清Ⅲ前胶原肽（PⅢP）、透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、Ⅳ型胶原浓度增高。 免疫功能检查细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常与γ球蛋白的升高相平行。病因为病毒性肝炎者，有关肝炎病毒标记呈阳性反应。 影像学检查 X线、CT和MRI、B型超声波、彩色多普勒检查均有助于诊断。 内镜检查 肝活组织检查有确诊的价值，可以了解肝硬化的组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度，有助于决定治疗和判断预后。 诊断 病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史。 肝功能减退、门脉高压表现。 肝功能试验异常和上述其他相关检查异常。 B超或CT提示肝硬化,内镜发现食管静脉曲张。 肝穿刺活检见假小叶形成是诊断本病的金标准。 鉴别诊断 肝、脾肿大的鉴别与血液病、代谢性疾病的肝脾肿大相鉴别，必要时做肝活检。 腹腔积液的鉴别如结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎、缩窄性心包炎、腹内肿瘤、卵巢癌等。 --肝硬化腹腔积液为漏出液，合并自发性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主； --结核性腹膜炎为渗出液,腺苷脱氨酶（ADA）增高； --肿瘤性腹腔积液比重介于渗出液和漏出液之间，腹腔积液LDH/血液LDH＞1，可找到肿瘤细胞。 肝硬化并发症的鉴别诊断如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。 西医治疗 一般治疗 休息 饮食 饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的软食为宜，禁酒。 支持治疗 维持能量补给，保持水、电解质平衡 药物治疗 维生素类 维生素C和维生素B族制剂。有凝血障碍者可注射维生素K1。 增强抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物。 抗纤维化药物。 抗脂肪肝类药物 胆碱能去除肝内沉积的脂肪 腹水的治疗 限制钠水的摄入。 利尿剂 目前主张联合用药、小量开始、逐渐加量、间歇给药。用利尿剂以体重每天下降不超过0.5kg为宜。 提高血浆胶体渗透压。 抽放腹水。 腹水浓缩回输。 腹腔-颈静脉引流。 外科手术治疗 ①门静脉分流减压术； ②胸导管-颈内静脉吻合术。 肝硬化的并发症的治疗 上消化道出血参见上消化道出血。 肝性脑病主要是减少氨的来源，减少氨产生，增加排出如使用导泻、降氨药，调节水电解质平衡，应避免使用镇静剂等。 肝肾综合征 ①早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素； ②避免使用损害肾脏的药物； ③静脉输入右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，提高有效循环血容量，改善肾血流； ④使用血管活性药物，能改善血流量，增加肾小球滤过率，降低肾小管阻力。 自发性腹膜炎 优先选用针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗感染药物，并根据细菌培养结果调整药物。抗菌治疗要早期、联合、足量使用。
中医病因病机 酒食不节 情志失调 感染血吸虫 他病转化 病位：肝脏，与脾、肾密切相关，初起在肝脾，久则及肾。 病机：肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中。 晚期：水湿郁而化热，蒙蔽心神，引动肝风，迫血妄行，出现神昏、痉厥、出血等危象。 辨证论治 实证： 气滞湿阻证 证候：腹大胀满，按之软而不坚，胁下胀痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气或矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。 治法：疏肝理气，健脾利湿。 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减 寒湿困脾证 证候：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，怯寒懒动，精神困倦，脘腹痞胀，得热则舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白腻，脉缓或沉迟。 治法：温中散寒，行气利水。 方药：实脾饮加减 湿热蕴脾证 证候：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目肌肤发黄，小便短黄，大便秘结或溏滞不爽，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑数。 治法：清热利湿，攻下逐水。 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减 肝脾血瘀证 证候：腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗黧黑，胁下癥块，面、颈、胸壁等处可见红点赤缕，手掌赤痕，口干不欲饮，或大便色黑，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，化气行水。 方药：调营饮加减 虚证： 脾肾阳虚证 证候：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，神疲怯寒，面色苍黄或白，脘闷纳呆，下肢浮肿，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。 治法：温肾补脾，化气利水。 方药：附子理中汤合五苓散加减 肝肾阴虚证 证候：腹大胀满，甚或青筋暴露，面色晦滞，口干舌燥，心烦失眠，牙龈出血，时或鼻衄，小便短少，舌红绛少津，少苔或无苔，脉弦细数。 治法：滋养肝肾，化气利水。 方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减
