临床技能系列体格检查腹部检查视听

为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化腹部检查的顺序应为视、听、叩、触。

1、腹部视诊（7个）：腹部外形、腹壁皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、脐部、胃肠型和蠕动波、上腹部搏动。2、腹部外形：全腹膨隆、局部膨隆、全腹凹陷。3、腹壁皮肤：色素、腹纹、皮疹、斑痕、疝、腹部体毛。4、腹部触诊的内容（5个）：腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感（液波震颤）、肿块及腹内脏器触诊。5、肝脏触诊注意：大小、边缘与表面形态、质地、压痛、搏动。6、肝脏肿大的临床意义：急性肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝硬化早期、肝癌、肝脓肿或肝囊肿。6、脾脏检查需要：大小、表面、边缘、摩擦感、硬度压痛。7、背面压痛点：肋脊点、肋腰点。腹面：季肋点、上输尿管点、中输尿管点。8、腹部叩诊顺序：左下腹开始，逆时针至右下腹再至脐部。9、腹水的常见病因（5个）：肝硬化、结核性腹膜炎、心力衰竭、肾病综合征、腹膜癌。10、腹部听诊：肠鸣音、振水音、血管音。11、腹部检查步骤：视、听、叩、触。记录时正常。12、腹部常见疾病(6个)：消化性溃疡、肝硬化、急性腹膜炎、急性阑尾炎、肠梗阻、腹部肿块。

链接：腹部检查

正式开始

★患者准备:排空膀胱，低枕仰卧位，两手自然放于身体两侧，充分暴露全腹。

★医师准备:洗手，戴帽子、口罩。

视诊：

1、腹部体表标志及分区

2、腹部视诊：

俯视：男性有腹式呼吸、皮肤情况（溃疡、窦道、瘢痕、色素沉着、皮疹、腹纹、妊娠纹等）、腹壁静脉怒张？、胃肠型及蠕动波（胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌旁（幽门区）消失，此为正蠕动波）。

水平：腹部有无隆起或凹陷。

腹围：排尿后、平卧位、软尺绕脐一周，以cm汇报。

腹壁曲张静脉的血流方向：检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，A将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后（约7.5～10cm）放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，即可看出血流方向。链接：腹壁静脉血流

门静脉之来去

听诊：

腹部听诊时，将听诊器膜型体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意上腹部、中腹部、腹部两侧及肝、脾各区。

听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔刮试验等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎心音（～次／分）。

1、通常以右下腹部作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，肠鸣音大约每分钟4～5次，其频率声响和音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱，只有靠医生的经验来判断是否正常。

肠鸣音活跃（＞10次/分）急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时肠鸣音减弱（1次/数分钟）老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力低下等肠鸣音亢进（次数多且肠呜音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音）机械性肠梗阻。肠鸣音消失（如持续听诊2分钟以上未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠呜音）急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

2、腹部血管杂音：动脉、静脉。

腹中部的收缩期血管杂音（喷射性杂音）常提示腹主动脉瘤（可触到该部搏动的肿块）或腹主动脉狭窄（搏动减弱，下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉搏动）。

左右上腹部收缩期血管杂音：肾动脉狭窄。见于年轻的高血压病人。

左右下腹部收缩期血管杂音：髂动脉狭窄。

当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，也可在肿块部位听到吹风样杂音或在肿瘤部位（较表浅时）听到轻微的连续性杂音。

静脉性杂音为连续性潺潺声，无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重处，此音提示门静脉高压（常为肝硬化引起）时的侧支循环形成，称克吕韦耶－鲍姆加滕综合征（Cruveilhier-Baumgartensyndrome）。

叩诊：

1、腹部叩诊音：左下腹开始，逆时针至右下腹再至脐部。

2、肝浊音界叩诊：a排尿后仰卧位、双腿屈曲、腹部放松

沿右锁骨中线、右腋中线和右肩肝线，由肺区向下叩向腹，叩指用力要适当，勿过轻或过重，当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。

肝上界右锁中线自2肋始，由上向下逐肋叩诊，清变浊，右锁中线与第5肋交点。肝下界右锁中线自腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线始，由下向上，鼓变浊。肝上下径直尺测垂直距离，正常9-11cm

确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。因肝下界与胃、结肠等重叠很难叩准，故多用触诊或搔刮试验听诊法确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1～2cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。

肝的上下界时要注意体型：

匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。两者之间的距离为肝上下径，约为9～11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。

肝浊音界扩大见于肝癌、肝脏肿、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝等。

肝浊音界缩小见于急性重型病毒性肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。

肝浊音界消失代之以鼓音者：多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内、间位结肠（结肠位于肝脏与横膈之间）、全内脏转位。

肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠等。

肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。

膈下脓肿时，由于肝下移和横膈升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。肝区叩击痛对于诊断病毒性肝炎、肝脏肿或肝癌有一定的意义。

3、移动性浊音：

先让病人仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹腔积液积聚叩诊呈浊音。医生自腹中部脐水平面开始向病人左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱病人右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。

同样方法（仰卧）向右侧叩诊，叩得浊音后嘱病人左侧卧，以核实浊音是否移动。

这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。这是发现有无腹腔积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹腔积液在ml以上时，即可查出移动性浊音。

4、水坑征：肘膝位。由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有ml以上腹腔积液的可能。也可让病人站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲，叩诊呈鼓音。

5、肋脊角叩击痛：主要用于检查肾脏病变。检查时，病人采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾小球肾炎、肾孟肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。两侧对比。

6、膀胱检查：

视诊：耻骨联合上方下腹部有无膨隆。

触诊：右手自脐开始向耻骨方向触诊，有无饱满感或包块。

叩诊：腹中线：自上而下、板指垂直腹中线、叩向耻骨联合方向、鼓变浊。

下腹两侧：依同法，鼓变浊。

触诊：

为使腹部触诊达到满意的效果，病人应排尿后取低枕仰卧位，两于自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌尽量松弛，作张口缓慢腹式呼吸，吸气时横膈向下而腹部上抬隆起，呼气时腹部自然下陷，可使膈下脏器随呼吸上下移动。检查肝脏、脾脏时，可分别取左、右侧卧位。检查肾脏时可用坐位或立位。检查腹部肿瘤时还可用肘膝位。

1、腹壁紧张度、腹部压痛、反跳痛

浅触诊，1cm、正常腹壁柔软。

腹部张力可增加，但无肌痉挛，也无压痛。腹腔内容物增加如肠胀气或气腹，腹腔内大量腹腔积液（多为漏出液或血性漏出液）者板状腹急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受剌激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称柔韧感

可见于腹膜转移癌。

结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜剌激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连

上腹或左上腹肌紧张急性膜腺炎右上腹肌紧张急性胆囊炎??右下腹肌紧张急性阑尾炎，但也可见于胃穿孔，此系胃穿孔时胃内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。全腹紧张度减低

腹壁松软无力，失去弹性。

慢性消耗性疾病或大量放腹腔积液后，亦见于经产妇或年老体弱、脱水病人。??

腹壁张力消失脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力局部紧张度降低局部的腹肌瘫痪或缺陷（如腹壁疝等）。

2、腹部包块：深度2cm

左下腹始→脐

滑动方向与包块长轴垂直。

若触及包块应注意：部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度。

3、肝脏：示、中指前外侧指腹接触肝脏。

右锁中线、前正中线。

单手触诊：医生将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方，随病人呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。

双手触诊法：医生右手位置同单手法，而用左手放在病人右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。

触及肝脏时应注意：大小、质地、边缘和表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤等。

4、脾脏

5、胆囊：单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。

正常时胆囊隐存于肝脏之后,不能触及。

胆囊肿大时方超过肝缘及肋缘,此时可在右肋缘下腹直肌外缘处触到。

肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形,有时较长呈布袋形,表面光滑,张力较高,常有触痛,随呼吸上下移动。

如肿大胆囊呈囊性感,并有明显压痛,常见于急性胆囊炎。

胆囊肿大呈囊性感,无压痛者,见于壶腹周围癌。

胆囊肿大,有实性感者,见于胆囊结石或胆囊癌。胆囊疾病时,其肿大情况亦有不同,有时胆囊有炎症,但未肿大到肋缘以下,触诊不能查到胆囊,此时可探测胆囊触痛。

A用左手掌平放于病人右胸下部,以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处,然后嘱病人缓慢深吸气,在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛而致吸气中止称墨菲征(Murphysign)阳性。在胆总管结石胆道阻塞时,可发生明显黄疸,但胆囊常不肿大,此因慢性炎症使囊壁纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深,胆囊也显著肿大,但无压痛,称为库瓦西耶征(Courvoisiersign)阳性。

6、振水音:在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。

检查时病人仰卧，医生以一耳(或听诊器)凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊。

正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音，但若在清晨空腹或餐后6～8小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。

7、液波震颤

腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤，或称波动感。

检查时病人平卧，A以一手掌面贴于a一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。

为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让患者将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之。

此法检查腹腔积液，需有～ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。此外，肥胖者可出现假阳性，应注意鉴别。

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