泌尿系统结核
2020-10-28 来源：不详 浏览次数：次北京白癜风治疗最好医院 http://pf.39.net/bdfyy/xwdt/
全文参考八年制外科学教材
泌尿系统结核(urologicandmalegenitaltuberculosis)是结核杆菌侵犯泌尿器官引起的慢性特异性感染。人类对泌尿系结核的认识经过了一个漫长的过程。年，意大利病理学家莫尔加尼（报道了一例经尸检发现的右肾结核。在此后的一百多年里，欧洲的许多临床医生相继报道了大量临床病例，但因当时鉴别泌尿系的结核与普通感染相当困难，所以临床诊断的准确率很低。直到年，德国的细菌学家Koch分离出结核杆菌，其后Rosenstein也在尿中找到了结核杆菌，从此泌尿系结核的诊断取得了划时代的进展。膀胱镜发明之后，临床医生可以观察到膀胱的结核病变，如溃疡、高尔夫洞穴样改变。年，美国的Brown医生提出用输尿管导管分侧插管找结核杆菌，对肾结核进行定位诊断。但直到廿世纪尿路造影技术的出现，泌尿系结核的诊断才趋于完善。
泌尿系结核的手术疗法（治疗）也是在实践中逐渐发展起来的。年，英国的Bryant医生首次为一例结核性脓肾进行肾切除术，但术后不久患者死于结核性腹膜炎。年，英国的Morris医生首先应用肾部分切除术治疗肾结核，3周后因出现并发症被迫将肾脏切除。随后几十年里，肾切除成为治疗肾结核的主要手段，但由于当时没有抗结核药物，切口常并发难以治愈的结核性瘘管。年，链霉素的发明使结核的治疗发生了革命性改变，单用药物即可治愈病变早期的泌尿系结核，同时也明显降低了肾切除的死亡率。二次世界大战以后，随着有效药物的应用、卡介苗预防接种的普及、（去掉）和人们生活水平的提高，结核病的发病率每年下降12%逐渐下降。
虽然医学的进步曾使结核病得到有效控制，但近年来，结核病疫情又有恶化趋势。结核病发病率在非洲和东欧等地区有所回升，泌尿系男生殖系结核也不例外。造成这一局面的原因有很多，主要包括：因结核治疗不规范而致大量耐药菌株的产生；（、）人们对结核病的疫情控制过于乐观从而放松了警惕；（、）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行，（。）HIV能破坏人体免疫系统，导致感染者容易罹患结核病。因此，WHO于年宣布“全球结核病处于紧急状态”。
一、流行病学
结核病是世界范围内由感染性疾病引起发病和死亡的主要原因，每年有-万人的新发病例和-万人的死亡病例。在发展中国家，每年在,居民中有-个新发病例、-万人死亡（发病率达-/10万，死亡-万人），75%的的感染人群在15-50岁间；而在发达国家，发病率仅7-15/10万，死亡4万人，中年以上是主要感染人群。
泌尿系和男生殖系结核大都继发于肺结核，约占全部肺外结核的10%～40%，仅次于淋巴结核。发达国家中有8%~10%的肺结核同时并发泌尿系结核，而在发展中国家这一比率为15%~20%。泌尿系生殖系结核的男女之比约为2:1。该病好发于青壮年，平均年龄40岁（5---～88岁）。但近年来中老年患者相对增多，在构成比上逐渐接近青壮年。和肺结核一样，泌尿生殖系结核多见于经济发展落后、医疗卫生条件较差的农村及边远地区。
与其它大多数肺外活动期结核病一样，泌尿生殖系结核潜伏病灶的激活往往发生于免疫力下降之后，多见于糖尿病、营养不良、免疫缺陷病、长期使用类固醇类激素及其它免疫抑制剂等。泌尿生殖系结核很少能在病情非常严重之前确诊。尸检研究发现，仅有50%的肾结核出现临床症状，只有18%能在临床上做出诊断。误诊的原因一是与病情的潜伏性发展、症状不特异有关；二是与医生粗心、缺乏经验、盲目检查有关。
二、感染途径
结核杆菌是一种抗酸需氧菌，一般最先感染肺部。当吸入结核杆菌后，肺泡内只要有1-5个结核杆菌就可能导致感染，并在肺泡内形成原发性结核灶。6个月后，肺结核病灶可自发性愈合，病人进人潜伏期。在此后的2年中，有5%的病人复发，还有5%的病人会在以后的生命中复发。若患者抵抗力下降，就可能引发粟粒性结核，此时25%-62%患者的双肾有多重结核病灶。
来自肺部的结核杆菌可通过四种途径播散到泌尿男生殖器官：血行感染、接触感染、淋巴感染和直接蔓延（图1），其中血行感染最常见。①泌尿系结核，绝大部分来源于肾外结核，尤其是肺结核的血行播散；接触感染较为少见，系通过性生活或受污染的衣物传播，病变多位于阴茎和尿道；淋巴感染和直接蔓延均属罕见，如严重肠道或脊柱结核病灶经淋巴管和/或直接蔓延侵及肾脏。②男生殖系结核，以往认为，男生殖系结核主要继发于泌尿系结核，流经后尿道含结核菌的尿液可经前列腺导管和射精管反流至前列腺、（去掉）并在此发病，然后沿生殖道蔓延至精囊、附睾和睾丸。然而，现在有愈来愈多的证据证明，男生殖系结核和肾结核一样，也是以血行感染为主。
泌尿、男生殖系结核在系统内部可经泌尿生殖道顺行或逆行蔓延。结核沿尿路顺行播散很常见，如肾结核继发输尿管、膀胱结核；结核沿尿路逆行播散则主要见于膀胱结核晚期，含结核菌的膀胱尿液反流到对侧输尿管，使健侧上尿路也出现结核。由于解剖关系，结核病变也可在泌尿系统和男生殖系统之间蔓延，但并不常见。
三、诊断原则
1．早期诊断结核病变处于早期时治疗效果好，并发症少，故应尽早做出诊断。但泌尿、男生殖系结核在发病初期临床表现多不典型，易误诊为非特异性感染。这就要求临床医生加强对结核病的认识，经常保持“疫情观念”。对可疑患者应详细追问病史，及时进行相关检查，有意识、有针对性地寻找结核证据，避免延误治疗。
2．全面检查结核是全身性疾病，泌尿生殖系结核有时和肺结核、骨关节结核同时存在；而在泌尿系统内部，结核通常累及肾脏、输尿管、膀胱等多个脏器，特别是膀胱结核极少孤立存在；泌尿系结核常合并男生殖系结核，在诊断泌尿系结核时，必须了解男生殖系有无结核，反之亦然。因此，发现任何部位结核后都不应就此满足诊断结果，而应作全面检查，以防漏诊。
四、治疗原则
1．一般治疗休息、营养、阳光、空气，这传统的“老四件”至今仍是提高患者机体抵抗力的重要方法。合并非特异性感染时应给予有效抗生素治疗。
2．药物治疗与肺结核相同，泌尿和男生殖系结核的化学药物治疗（简称化疗）原则共有五项：早期、联用、适量、规律、全程。为提高化疗效果和减少耐药菌株的产生，目前规范的用药方法是：①督导治疗（直接监督下化疗，简称DOTS），（。）结核病化疗周期长，患者往往难以坚持，因此，现在多主张采用督导治疗，即所有抗结核药物均在医护人员或患者家属的监管下服用，这在化疗第一个月尤为重要；②顿服给药，传统的分次给药法往往只能达到亚治疗水平，顿服给药则可以明显提高血中药物浓度，协同发挥作用，从而增强治疗效果，并且也方便患者服用。一般将一日全部药量于睡前一次顿服。
泌尿、男生殖系结核化疗效果良好，这是因为：①肾内结核菌密度较低；②主要抗结核药物在尿液及肾脏、输尿管、膀胱、附睾和前列腺等组织中均能达到有效治疗浓度；③异烟肼、利福平、链霉素能自由进入结核空洞并维持杀菌活力。在早期诊断和早期治疗的情况下，大多数泌尿、男生殖系结核可用药物治愈。化疗的停药标准是：①症状完全消失；②红细胞沉降率（ESR）和尿常规连续多次正常；③细菌学检查结果多次阴性；④影像检查显示病灶已愈合或保持稳定；⑤无其它部位活动性结核病灶。
3．手术治疗泌尿系结核的手术治疗原则是：①术前化疗4～6周，术后继续施行标准化疗半年；②尽量保存正常组织和恢复生理功能。以往认为，合并泌尿生殖系统以外部位活动性结核灶时不宜手术，但当今认为，这种情况并非手术的禁忌证。
手术可分为两大类：切除病变组织和成形（重建）手术。随着现代抗结核化疗的发展，切除性手术日趋减少，对整形手术的需求则相应增多。切除性手术要求严格掌握指征，适时进行，过早手术没有必要；而一旦组织受到广泛破坏、或化疗效果不佳时，则应尽早手术，以免出现严重并发症；在某些情况下，如并发结核性败血症、孤立肾出现肾积水等常需紧急手术；成形手术多用于治疗泌尿和男生殖系结核的晚期并发症。
泌尿系统结核（urologictuberculosis）均首发于肾脏，输尿管和膀胱结核是肾结核的次发性病变，因而泌尿系统结核是一个整体。
五、病理
1、肾结核其发生是一个渐进性过程。早期病变局限于双侧的肾皮质。结核菌首先经血行播散至肾小球毛细血管网、（，）并在此形成微小结核灶。其主要病理改变是形成结核结节和结核肉芽肿，这与其它器官及组织的结核并无不同。此时患者虽然尿已呈酸性，有镜下血尿，尿中偶能找到结核菌，但尚无其它任何临床表现。因此，早期肾结核又称为病理型肾结核。病理型肾结核约80%累及双肾，但大多数病例能自行愈合，病灶被瘢痕或钙化取代。少数情况下，因细菌数量大、毒性高而机体抵抗力弱，细菌可经肾小球滤过后到达髓襻，或经血运到达肾髓质。此时，患者开始出现临床症状，称之为临床型肾结核。从病理型肾结核发展为临床型肾结核的病程相当长，约2/3的病例超过5年，甚至长达10～20年，故儿童泌尿系结核少见。临床型肾结核90%为单侧，左右侧发病率无明显区别，但对侧可能存在病理型肾结核。
临床型肾结核主要位于肾髓质及肾乳头，病理反应严重，表现为破坏性改变。到达肾髓质后的结核菌大量繁殖，破坏周围肾实质。结核结节互相融合，中心发生干酪样坏死、液化，形成干酪样脓肿。脓肿向肾盏破溃后，肾乳头处则形成溃疡型空洞，而含有结核菌的脓液顺尿流进入肾盂、输尿管和膀胱，导致这些部位发生继发性结核（图1）；脓肿也可局限在肾实质内，形成闭合性脓肿，极少数严重者肾实质大部或全部被脓肿取代，形成结核性脓肾或肾积脓。病变向肾外扩展则产生肾周寒性脓肿或窦道。
随着病程进展，肾脏出现病理性修复反应，表现为纤维化和钙化（钙盐沉着）。①纤维化，（去掉）会造成肾内动脉狭窄、内膜增厚，致使肾皮质缺血、萎缩。纤维瘢痕也可包裹干酪坏死区，形成结核瘤，但这种情况比较少见。肾盂和肾盏纤维化时，其管壁增厚、挛缩，造成肾盏颈或肾盂输尿管连接处产生瘢痕性狭窄，致使尿流不畅，肾盂、肾盏内压增高，从而加重肾实质的破坏。②钙化，（去掉）多发生在脓肿表面，其内部仍含有大量结核菌，此时化疗难以奏效。因此，肾结核钙化区逐渐增大往往被视为手术治疗的指征。病变晚期肾脏常因实质破坏和瘢痕收缩而萎缩，表面高低不平，肾功能大部分、甚至完全丧失。
2、输尿管结核最常见于下段，尤其是输尿管膀胱连接处，其次是上段，中段很少见，少数情况下可累及输尿管全程。病变是由粘膜层开始，可逐步破坏管壁全层。结核结节位于粘膜，相互融合形成溃疡。肌层则由肉芽和纤维组织替代，最终导致输尿管壁增厚、变硬，随之输尿管缩短、狭窄，收缩功能下降。输尿管狭窄是结核病肾脏失功能的主要原因，占到93.7%的病例。若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，但肾脏却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能逐渐全部丧失，这就是所谓的“自行肾切除”(autonephrectomy)或“肾自截”。自截肾常有瘢痕形成和大量钙盐沉着，有时表现为全肾钙化，但内部仍有活动性结核菌。
3、膀胱结核最先出现在同侧输尿管开口附近，最初（初期）表现为粘膜充血、水肿等一般炎性反应，并有水泡样改变，粘膜下常形成结核结节。病情进一步发展可出现溃疡、肉芽肿和纤维化。晚期病变深达肌层，致使逼尿肌纤维化而失去伸缩功能。输尿管口周围肌肉纤维化则导致输尿管口狭窄和/或关闭不全。若整个膀胱受累，可导致膀胱瘢痕性收缩，膀胱容量明显减少，临床上称为膀胱挛缩。膀胱挛缩常导致对侧肾积水，这是由于膀胱容量减少造成膀胱内压增高，加上对侧输尿管口狭窄和关闭不全，使得对侧上尿路的侧（去掉）尿液排出受阻所致。膀胱结核性溃疡如向外穿透可形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘，但现已很少见。
4、尿道结核非常罕见，主要发生在男性。结核菌多来自肾脏，也可由生殖系结核播散而来，少数由尿道口直接从外界感染。病变主要表现为粘膜溃疡，后期可因纤维化而致尿道狭窄。
总之，泌尿系结核的病理特点是组织破坏和修复混合存在。机体抵抗力弱而结核杆菌量大、毒力强时，病理改变以破坏为主，形成溃疡和脓肿；抵抗力增强或使用抗结核药后，则修复反应较为明显，表现为纤维化和钙化。然而，这种修复是病理性修复，有时不够彻底，可能导致一系列负面效应，进一步加重病情。
六、临床表现
泌尿系结核最容易侵袭肾脏。肾脏感染后进展缓慢，起初因无临床症状，故破坏性很大，甚至就诊时单侧肾脏可能已失去功能。肺部感染结核后到泌尿生殖系出现临床症状期间的潜伏期很长，平均为22年。但病变发展至临床型肾结核后，大约20％的患者仍无症状，70％以上的患者仅表现为泌尿系症状。
1．尿频无痛性尿频是泌尿系结核最为突出的症状，出现最早，持续时间最长，初期表现为夜尿增多，以后逐渐转变为全天性，呈进行性加重，普通抗生素治疗无效。尿频在早期是由上尿路含有结核菌和坏死物质的尿液刺激膀胱粘膜所致，以后则系膀胱自身结核病变引起。病变广泛或合并非特异性感染时，亦可伴有尿急、尿痛和耻骨上区痛，表现为典型的膀胱刺激症状。若输尿管完全闭塞造成“肾自截”，上述症状可好转乃至消失。晚期出现膀胱挛缩时尿频最为严重，因膀胱容量仅为数十毫升，患者每日排尿可达数十次至百余次，甚至出现急迫性尿失禁。
2．脓尿几乎所有患者都有脓尿。肉眼脓尿者尿液混浊并伴有絮状物，呈淘米水样，乃肾脏或膀胱病变组织排出大量干酪样坏死物质所致。多数患者表现为镜下脓尿，每高倍显微镜下脓细胞数常在20个以上。结核性脓尿的特点是尿中虽有脓细胞，亦可内含结核菌，但普通细菌培养结果一般为阴性，即所谓“无菌性脓尿”。
3．血尿发生率为50％～60％。病理型肾结核时即有镜下血尿。肉眼血尿约占10%，一般为晚期症状，但也可以是首发甚至唯一的症状。血尿程度时轻时重，但鲜有大出血。血尿来源可为肾脏，也可以是膀胱，而以后者为主，系膀胱收缩时结核溃疡出血所致，表现为终末血尿。
4．腰痛较少出现。其原因是：①血块或脱落的钙化片、坏死物质堵塞输尿管；②肾脏病变严重，形成尿路狭窄、累及肾包膜或继发普通细菌感染；③合并对侧肾积水引起对侧腰痛。
5．全身症状一般不明显。少数患者可能出现：①全身性结核毒性症状，见于病情严重或合并其它器官活动性结核者，可有消瘦、乏力、低热、盗汗等。偶可发生40℃以上的严重高热，临床上易被误诊为普通尿路感染，往往需用试验性治疗加以鉴别：结核性高热用普通抗生素治疗无效，而用抗结核药物后，高热在2～3天内便可逐渐下降。②终末期慢性肾功能衰竭，约占5%，见于双侧肾结核、（，）或一侧肾结核伴对侧重度肾积水者，表现为浮肿、贫血、恶心、呕吐等。③高血压，是患肾血供减少导致肾素分泌增多所致。
6．局部（去掉）体征少数患者可被触及肿大的肾脏。若肾动脉或其分枝发生破坏性改变时，有时可在肾区闻及血管性杂音。有时可发现输精管增粗且呈结节样改变、附睾或前列腺肿大变硬。这些生殖系结核的体征是提示泌尿系结核的有力佐证。
七、诊断
泌尿系结核，尤其在早期往往缺乏典型的临床表现和特异性的检查手段，是最易误诊的泌尿外科疾病之一，对此，诊断的关键在于意识到本病的可能。下列情况是提示泌尿系结核的重要线索：①慢性尿路感染并进行性加重，且经抗生素长期治疗无效；②青壮年反复出现无痛性夜间尿频或原因不明的血尿；③有结核病接触史、（，）或有肺或生殖系统（尤其是附睾）结核证据。
1．实验室检查
（1）一般尿液检查：①常规检查，多见脓细胞、红细胞和少量蛋白，尿液一般呈酸性反应；②普通细菌培养，一般是阴性，但应注意，至少在20％～40％的男性结核患者及50％女性结核患者中可检出病原体，因此，阳性结果并不能排除泌尿系结核。
（2）尿结核杆菌检查：是早期诊断泌尿系结核的关键方法，共有三种：①涂片找抗酸杆菌，特异性约96%，敏感性约50%。因为病灶中的结核杆菌是间歇性地排入尿中，故应每天收集24h尿来检验尿沉渣，而且至少连做3次。该法操作简便，但为防止与其它抗酸杆菌（包皮中耻垢杆菌）相混淆，收集尿液标本时应清洗阴茎头，尽量避免污染。②尿结核菌培养，特异性高，是诊断结核杆菌的金标准，但敏感性变化较大，在10%～90%之间，并且所需时间较长，达4～6周，故临床应用受限。近年来出现了快速培养法。为提高检出率，结核杆菌培养也应做3次以上，每次均取晨尿。若培养结果为阳性，同时应做抗结核药物敏感试验。③聚合酶链反应（PCR），目前已成为检测尿液结核菌的理想方法，特异性约85%，敏感性94%，突出的特点是即使细菌很少也可检出。所需时间仅为24～48h。
（3）血液检查：大多数病例血常规正常，病情严重时白细胞可升高。部分患者ESR增快，通常是结核病变在活动的表现。ESR也是对活动性结核疗效评估和随访的良好标志，化疗期间应每月复查一次。双侧肾结核或一侧肾结核伴对侧重度肾积水患者可有肾功能及贫血指标改变。上述免疫学方法亦可用来检测血中结核菌的抗原、抗体和抗原抗体复合物。
2．影像学检查
（1）X线平片主要包括KUB和胸片（CXR）。KUB上可能存在患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失等现象。肾区有时可见形状不同、大小不等的云絮状或斑片状钙化影，发生率约为7%~19%。自截肾常表现为肾区弥漫性钙化。输尿管和膀胱钙化少见。对疑诊为泌尿系结核者还应常规拍摄胸部和脊柱X线平片，以寻找潜在的肾外结核病灶。
（2）尿路造影大剂量静脉尿路造影（IVU）是诊断泌尿系结核的标准方法，也是最重要的影像学检查，既能明确诊断，又可以确定病变的程度和范围，还能了解分肾功能。①肾结核初期表现是单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失；随着病变范围的扩大，肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙，一个或多个肾盏消失，肾实质内有多发性空洞，可与肾盏相通或分开；晚期肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填，肾功能不全时则肾脏显影变淡或不显影。②输尿管结核，（去掉）表现为僵直、节段性或全程性变细、狭窄，管壁不平甚至呈锯齿状或串珠状，其上方管腔扩张、积水。其中，从UPJ到UVJ的引流系统的多发性狭窄是泌尿系结核的最具意义的特征性表现，发生率占60%以上。有时，这种狭窄仅见于输尿管下段，而且可能是唯一的影像学表现。③膀胱结核早期影像正常，晚期可见边缘粗糙、变形、容量缩小、输尿管尿液反流等改变。膀胱挛缩时，其影像形似核桃。若IVU显示不良，可施行逆行尿路造影，它能清晰显示肾盂、输尿管形态，还可同时检查膀胱和收集患侧肾盂尿液作细菌学检查。无法行逆行尿路造影者可行经皮肾穿刺造影。
（3）B超：早期肾结核B超声像图可无异常。随着病情进展，肾结核的超声表现多种多样。一般而言，破坏性改变呈低回声，而纤维增生和钙化等修复性改变呈高回声。肾脏外形不规则，内在结构紊乱。出现肾盂缩窄时，肾盏可全部扩张、积水，声像图上呈现“调色盘”征象。由于上述表现并非特征性，只能作为诊断参考，不可作为确诊依据。
（4）CT：与IVU检查是互补的，CT侧重于肾实质检查（显示肾实质），而IVU侧重于集尿部位的检查。对于早期泌尿系结核，CT检查可无明显改变。但至病变后期，其诊断价值高于IVU。这是因为肾脏功能严重受损时IVU难以提供清晰的影像证据，而CT却能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像改变。CT片上，脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则的“虫蚀”样低密度区，CT值低于肾实质但高于水；肾盂和肾盏壁以及空洞周围则可因纤维增生和钙盐沉着而表现为CT值增高。多数情况下，肾皮质变薄，肾周模糊不清。输尿管管壁增厚，外径增粗，周围有毛刺状改变，内腔狭窄或扩张。上述输尿管改变比较独特，一旦出现，应视为泌尿系结核的有力证据。
3．膀胱镜检查在病变不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区为明显。若能见到浅黄色的粟粒样结核结节将有助于诊断。有时因输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，由正常裂隙状变成洞穴状，称之为“高尔夫洞”(golf-hole)征，这是膀胱和下段输尿管结核的特征性病理改变。有时还可见到输尿管口排出血性或脓性尿液。对可疑的膀胱病灶应取活体组织检查，有助于明确诊断，但敏感性只有18.5%～52%。由于结核性膀胱高度敏感，膀胱镜检查必须在麻醉良好的情况下进行，以防出血和穿孔。炎症急性期或膀胱挛缩时禁做膀胱镜检查。
通常，尿结核杆菌阳性和典型的影像学表现是确诊泌尿系结核的主要证据，但在少数情况下，患者有典型的临床表现，（去掉）而各项检查又无明确的阳性发现时，可进行诊断性结核治疗，若患者在化疗10天后出现病情好转（突出表现在夜尿次数减少），则可明确诊断。
八、治疗
包括抗结核化疗和手术治疗。因为结核病是全身性疾病，所以抗结核化疗是泌尿和男生殖系结核的基本治疗手段，手术治疗必须在化疗的基础上方能进行。
（一）抗结核化疗
结核感染的潜伏状态和对抗生素的抵抗性均与结核杆菌的复制速度较慢有关，这是因为抗生素一般只在细菌的分裂期发挥作用，所以抗结核化疗的周期一般较长。为减少药物的副作用及提高患者的依从性，目前多采用6个月的短程疗法。这种标准化治疗方案是由一线抗结核药物组合而成。一线抗结核药物有五（5）种：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、链霉素（S）、乙胺丁醇（E）。除E为抑菌药以外，其余都是杀菌药。结核病单一药物治疗的复发率是80%，二（两）种药物联用的复发率是25%，三种药物联用的复发率是10%。因此，国际防结核和肺病联合会(IUATLD)推荐短程三联化疗方案：
2HRZ/4HR
式中的2，是指初期的两（2）个月，为强化阶段，每日口服异烟肼、利福平和吡嗪酰胺；4是指后期的四（4）个月，为巩固阶段，每日口服异烟肼和利福平。但对复发性结核，巩固阶段应为6个月。成人常用剂量为异烟肼mg/d，利福平mg/d，吡嗪酰胺mg/d。少数病情严重者可适当延长巩固阶段。链霉素虽是一线抗结核药物，但因为有耳、肾毒性，而且不能增强化疗效果，故现在一般不作为首选药物，仅在结核菌对常规药物耐药时使用。该药主要以原形经肾脏排泄，尿中浓度较高且维持时间长，故对重度膀胱结核仍有一定的治疗价值。肾功能衰竭时禁用链霉素。
化疗过程中应定期复查尿常规、细菌学检查、ESR、（去掉）及B超等，以了解病情演变和治疗效果。一般情况下，泌尿系结核化疗2~3周后尿中结核菌即可转阴，尿液已无传染性。若病变控制良好，可继续化疗；反之，若病变呈进行性加重或出现严重并发症，则应考虑施行手术治疗。出现细菌耐药时，应换用敏感抗结核药物。化疗过程中还应定期检查肝、肾功能。由于上述三种药物主要在肝脏代谢，肾功能状况对其影响不大，肾功能不全时仍可照常使用。但出现严重肝功能损害时应予停药，待其恢复正常后再继续化疗。
疗程结束后，应在第3、6、12个月时进行上述复查。若病变稳定或好转，尿结核菌持续阴性，随访1年即可。应当注意，虽然化疗可以治愈较小的肾脏病灶和解除集尿系统的梗阻，但有时可能在启用的数周内会加重肾脏损伤，主要是因纤维化的形成可引起集尿系统的阻塞，（和）膀胱挛缩，从而促使（进）肾功能丧失。同理，由于这种纤维化瘢痕的持续存在，化疗1年后，应每年复查IVU，目的是评估进行性钙化、瘢痕形成、（去掉）及发生梗阻的可能性，直至其长期稳定。
（二）手术治疗
多达半数的泌尿生殖器（系）结核患者需手术治疗。患者确诊时若无明显症状、（去掉）肾脏损害较小，就不需要手术。否则，手术介入的可能性则（去掉）大大增加，按照确诊时间的不同为8%-95%。
1．肾切除术：指征是①无功能肾；②肾实质破坏2/3或两（2）个大盏以上，且化疗无效；③肾结核并发难以控制的高血压；④肾结核并（伴有）输尿管（尤其是UPJ）严重梗阻。术中应尽量低位切除输尿管。术后通常不置引流，以减少窦道形成的机会。
2．肾部分切除术：现代抗结核化疗对肾脏局限性结核相当有效，肾部分切除术已不常使用，目前只用于有钙化灶的病例：①肾一极局限性钙化病灶经6周化疗无好转者；②钙化病灶逐渐增大者。术后每年随访1次，至少连续10年。
3．病灶清除术：适用于与集尿系统不相通的肾内局限性结核性脓肿。在超声或X线引导下经皮肾穿刺吸除内容物，然后留置导管1～2周，每日向脓腔内灌注抗结核药物。它是一种补充化疗的姑息性手术，治疗效果良好。术后每半年随访1次，至少连续5年。
4．成形手术
（1）针对输尿管狭窄的手术：输尿管狭窄最常见于下段，长度多在5cm以下。部分狭窄系由水肿引起，可先试用激素疗法，但需在确实有效的抗结核药物治疗和医疗监护下使用。泼尼松开始剂量为10mg，每日二（2）次，连用3周。6周后复查IVU，若狭窄无变化或加重，可以通过扩张或内窥镜切开，成功率为50%-90%，亦可采用输尿管膀胱再植术。
（2）针对膀胱挛缩的手术：膀胱挛缩是膀胱结核的晚期并发症。应及早行膀胱扩大术，可迅速改善症状和肾功能。在决定手术前，必须区别膀胱痉挛和膀胱挛缩。前者是结核病变刺激引起，化疗能使膀胱容量恢复，症状可减轻乃至消失，故无需手术治疗；后者是瘢痕收缩所致，药物治疗无法逆转。膀胱活动性结核不是膀胱扩大术的禁忌证，但尿失禁和尿道狭窄的患者不宜施行此项手术。用于扩大膀胱的材料有盲肠或结肠等。
（3）尿流改道术：使尿液不从正常尿道排出体外的手术称为尿流改道术，有暂时性和永久性之分。泌尿系结核出现下例情况应考虑行尿流改道术：①上尿路积水导致肾功能不全时，先引流尿液以挽救肾功能；②输尿管狭窄段过长，无法行重建术；③尿失禁严重影响生活且药物治疗无效；④膀胱以下尿路严重梗阻。手术种类有肾造口术、输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术等。
预后临床型肾结核是进行性发展的疾病，如不予抗结核治疗，患者生存5年者不足30%，生存10年者不足10%。如能早期诊断并给予及时、足量的抗结核化疗，则泌尿系结核可被治愈，且多不需手术治疗。患者病死率低于1%。一些严重的晚期泌尿系结核，如膀胱病变严重并且对侧肾功能明显减退，以及合并其它部位活动性结核者，则预后不良。
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