此饼非彼饼

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前日，遇到一患者，女，69岁，纳差、消瘦、腹胀2月就诊，胃镜示：胃窦部溃疡性胃癌（进展期），超声所见如下：

图1超声所见：大网膜呈“饼状”增厚，病变范围大为mm×64mm，内部回声强弱不均。

图2下腹可见腹水回声，其内透声差，可见沉积物回声，在腹水衬托下，增厚大网膜显示更加清晰

图3CDFI：增厚的网膜边缘及内部可见较丰富的血流信号，其深部可以较粗大的血管

图4PW：录得低阻动脉频谱

图5伪彩和高频的联合应用，帮我清楚了网膜饼内部的转移性结节（为低回声，边界清晰），建议超人们尝试一下。

相关知识点复习：

1：大网膜是连接胃大弯至横结肠的腹膜，向下呈围裙状遮被空肠和回肠。正常的大网膜为一膜状结构（上学的时候老师就说像妈妈做饭的围裙），其内含脂肪、血管、淋巴管和神经组织等。腹膜内液体的自然流动性决定了进入腹膜腔内的液体的蔓延路线，也决定了腹腔内疾病的扩散路线。其中大网膜既是限制疾病蔓延的分界线，又是疾病扩散的通道，它常被感染、炎症、肿瘤、血管性病变及外伤等疾病所侵犯。

2：网膜饼”是CT和MRI成像上用来描述大网膜增厚的一个征象。CT上表现为以脂肪密度为主的系膜结构，内可见点状强化的小血管。当消化道肿瘤（主要是胃癌或结直肠癌）或妇科肿瘤（主要是卵巢癌）转移浸润至大网膜时，后者呈饼样增厚、形态僵硬，并可见多发结节样强化，这种大网膜的增厚就称为“网膜饼”。值得注意的是，网膜饼征也可见于结核性腹膜炎。

3：正常生理情况下，大网膜不易被腹部超声检查所显示。当腹腔内某器官发生病变累及网膜或网膜本身病变时，其往往增厚，成为一个固定形态的包块，位于肠管与腹壁之间，特别像本例患者合并腹水衬托时，可被超声清晰显示为实质性饼状高或中等及低回声，因大网膜本身具有重要防御功能及很强的粘附能力，故在炎症、肿瘤等各种不同的病理状态下会产生不同的反应，或黏附在病变周围，或包裹病变，且回声发生改变。大部分病理状态下大网膜增厚部位的附近及内部能找到原发病灶，少数情况下，未明确原发病灶，仅看见网膜增厚，总体原发病灶发现率约90%，并且炎症和肿瘤引起的网膜增厚回声改变有着显著的差异，炎症时大网膜常呈环形或半环形增厚，其边缘锐利呈线状，清晰，回声相对均匀、偏强，内无或少量血流信号（譬如胃肠穿孔、阑尾炎时）;而肿瘤时特别是晚期肿瘤大网膜呈广泛的围裙状增厚，少数可挛缩成均匀的实性团块，种植时内可见结节状低回声，大网膜与肿瘤之间的边界模糊，边缘钝而不平整，或呈小波浪状，回声相对不均匀呈中等或偏低，内血流信号以丰富为主，出现“网膜饼”征时常常还会伴有腹水、肠系膜增厚或结节等其他相关的腹膜转移症状。

综上所述，笔者认为:认识大网膜增厚声像在超声诊断中非常重要，当我们在超声检查发现大网膜异常时，一定要仔细扫查其周边及内部，发现异常要认真记录及分析局部结构，并结合临床病史，根据大网膜所在部位尽量推测原发病变的部位或根据大网膜的厚度、形态、内部及边缘回声推测原发病变的性质，高频探头加伪彩的应用可以清晰显示大网膜内小的转移灶，必要时可对怀疑的部位行大网膜穿刺，能使大网膜疾病确诊率提高。

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