腹部的评估

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腹部的评估

腹部体表标志及分区

一、腹部范围、体表标志

（一）腹部范围

　　体检中所指腹部范围，上起横膈,下至骨盆,前面及侧面为腹壁,后面为脊柱及腰肌,内含腹膜腔及腹腔脏器等。

（二）体表标志

　　肋弓下缘、胸骨剑突、腹上角、腹中线、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹股沟韧带、耻骨联合、第十二肋骨、肋脊角。

二、腹部分区

（一）九区法　

两条水平线：

上：两侧肋缘最低点的连线；

下：两侧髂前上棘的连线；

左、右两条垂直：在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线。

这四条线相交将腹部分成九个区：

（二）四区法：

即十字型法，以脐为中心划一水平线和一垂直线，两线相交，把腹部分成四区。　

腹部的检查

一、腹部的视诊

腹部视诊时，室内需温暖，最好采取自然光线，病人取仰卧位，充分暴露全腹，医生站在病人右边，按一定的顺序作全面的观察，保持视线与病人的腹部在同一平面上，有利于观察腹部细微的变化。

（一）腹部的外形

1．腹部外形

应注意腹部是否对称、有无局部肿胀、隆起或凹陷、有腹水或腹部包块时还应测量腹围的大小。

（1）正常腹外形

健康成年人腹部两侧对称，外形平坦，即仰卧时前腹壁与肋缘至耻骨联合大致位于同一平面，

小儿因腹腔内脏发育较快且腹肌较薄弱，故腹部呈园形微隆起，称腹部饱满，亦可见于肥胖者。

如前腹壁稍内凹，低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部低平，多见于老年人和消瘦者。

（2）异常腹外形

①腹部膨隆

仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部膨隆有生理性如妊娠、肥胖等；有病态性，如腹水气腹及鼓肠等。腹部膨隆可分为弥漫性膨隆和局限性膨隆。

全腹膨隆

局部膨隆

②腹部凹陷

仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面称腹部凹陷见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等，腹部向下塌陷几乎贴近脊柱，肋弓，髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈状，常可看到腹主动脉搏动及胃肠轮廓，称舟状腹。

（二）呼吸运动

腹壁呼吸运动而上下起伏称为腹式呼吸。

正常时：

男性及儿童以腹式呼吸为主；

女性则以胸式呼吸为主。

呼吸时腹壁运动不明显。当腹膜有炎症、大量腹水、巨大肿块时，膈肌及腹肌运动受限或膈肌麻痹，则腹式呼吸运动减弱或消失。

（三）腹壁静脉

正常人腹壁静脉一般看不清楚，在较瘦和皮肤色较白的人，腹壁静脉常隐约可见。

当门静脉或上、下腔静脉回流受阻而成侧肢循环时，腹壁静脉可显著的扩张或纡曲，称腹壁静脉曲张。

检查腹壁曲张静脉的血流方向，有利于判定静脉阻塞的部位。

（四）胃肠型、蠕动波

1、正常时看不到

偶见于腹壁菲薄或松驰的老年人和极度消瘦者。胃肠梗阻时可见（幽门梗阻、胃潴留、肠梗阻）。

2、胃型或肠型：

胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显出胃或肠的轮廓。

3、蠕动波：从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动

正蠕动波：胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，至右腹直肌旁消失。

逆蠕动波：自右向左的蠕动波。

小肠梗阻时，蠕动波多在脐部。

结肠远端梗阻时，肠型及蠕动波多位于腹部周边。

肠麻痹时，蠕动波消失。

（五）腹壁其他情况

1、腹部皮疹

2、腹部皮肤颜色改变

3、腹纹

4、疝

5、上腹部搏动：

大多由腹主动脉搏动传导所致,可见于正常人较瘦者。有时见于右心室肥大、腹主动脉或其分支的动脉瘤病人。三尖瓣关闭不全和肝血管瘤时，由于肝脏搏动，上腹部可出现明显的搏动。

二、腹部听诊

腹部听诊主要区域：上腹部、脐周、右下腹等。

1．肠鸣音　

当肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声，称肠鸣音。正常情况下，肠鸣音一般每分钟约4～5次。

临床上常见的异常肠鸣音有：

（1）肠音活跃：10次/分以上，但音调不特别高亢；（2）肠音亢进：在肠音活跃的基础上，有肠音响亮、高亢、甚至呈金属音；

（3）肠音减弱：是指持续3-5分钟才听到一次；

（4）肠音消失：指持续3-5分听不到或用手轻叩腹部仍无肠鸣音者。

2．振水音　

胃内气体与液体相撞击而发出的声音称振水音。

3．血管杂音　

正常腹部无血管杂音。在妊娠5个月以上，腹部可听于胎心音，病理性血管音可见于：

（1）肾动脉狭窄时，在上腹部或脐水平正中线两侧可听到强弱不等的吹风样杂音，有时较粗糙，尤其是年轻高血压患者，应考虑肾动脉狭窄所致；

（2）门静脉高压患者，有时可在脐附近或胸骨剑突下部，听到连续性静脉营营音，此音可能产生于脐静脉重新开放与腹壁静脉形成侧枝循环；

（3）肝血管瘤或左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉，在肿大的肝表面听到连续性血管杂音。

4．搔弹音　

微量腹水的测定病人取肘膝位数分钟，使腹水积聚于腹内最低处的脐区。将膜式听诊器体件放在此处的皮肤表面，医生用手指轻弹侧腹部并静听其声音，用同一强度在同一处重复轻弹，体件则向远侧移动，当声音突然变响时，体件所在处即为腹水边缘。用此法或查出少至ml的游离腹水。

三、腹部的触诊

腹部评估以触诊最为重要，需要反复实践，才能正确掌握这一检查方法。

触诊时一般采用仰卧位，头垫低枕，两手平放于躯干两侧，两腿并拢屈曲，使腹壁肌肉放松，作缓慢的腹式呼吸运动。

医生站在病人右侧，面向病人，以便观察病人有无疼痛等表情。

检查时，手应温暖，动作轻柔。冰冷或粗重的手法，可使腹肌紧张，影响触诊的进行。

对于精神紧张的病人，触诊时可与病人谈话，转移其注意力使腹肌放松。

检查顺序应结合问诊，从健康部位开始，逐渐移向病变区域一般常规体检先从左下腹开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，由浅入深，将腹部各区仔细进行触诊，并注意比较病变区与健康部位。

（一）触诊的手法

1、浅部触诊法

手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压1cm

适合：

腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿块。

2、深部滑行触诊法

手法：2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。

适合：

腹腔深部包块和脏器病变。

3、双手触诊法

手法：右手同上，左手置于被检查脏器后面托起

适合：

肝、脾肾等脏器和腹腔肿块

4、深压触诊法

手法：用1-3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛；

适合：阑尾、胆囊、反跳痛

（二）腹壁紧张度

1、正常情况：腹壁有一定的张力，但触之柔软，称腹壁柔软。

2、腹壁紧张度增加

全腹肌紧张：腹腔内容物增加或者脏器破裂、穿孔等。

局部腹肌紧张：脏器炎症波及腹膜，见于急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎。

揉面感：慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷。见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎、血腹。

板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。

3、腹壁紧张度减弱

全腹减弱：见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后；经产妇或老年体弱、脱水患者；脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力。

局部减弱：较少见，多由于局部腹肌瘫痪或缺陷（如腹壁疝等）。

（三）压痛

1、压痛：

由浅入深触压腹部引起疼痛。见于脏器的炎症、肿瘤、破裂、扭转及腹膜受刺激（炎症、出血等）。

2、常见固定压痛点

①胆囊压痛点：右锁骨中线与肋缘交界处

②阑尾压痛点：脐与右骼前上棘连线中、外1/3交界处的麦氏点。

（四）反跳痛

深压腹部出现压痛后手指于原位停留片刻，使压痛感觉趋于稳定后迅速抬手，疼痛骤然加剧。表明腹膜壁层已受炎症累及。多见于腹内脏器病变。

腹膜炎的病人常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称腹膜刺激征。

（五）腹部包块

腹腔内脏器的肿大、异位、肿瘤囊肿或脓肿、炎性组织粘连或肿大的淋巴结等，均可形成包块。

如触到包块要鉴别其：

来源于何种及器；

是炎症性还是非炎症性；

是实质性还是囊性；

是良性还是恶性；

在腹腔内还是在腹壁上，

左下腹包块要注意与粪块鉴别。

因此，触诊腹部包块时必须注意：

（1）位置包块的位置；

（2）大小；

（3）深浅；

（4）形态；

（5）硬度；

（6）压痛。

（六）肝脏的触诊

1、手法：单手、双手触诊法及钩指触诊法

2、触诊要点：

a、用食指前外侧指腹触肝

b、沿腹直肌外缘，平脐水平开始

c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起

d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）

e、注意双线触诊（右锁骨中线、前正中线）f、大量腹水时可冲击触诊

3、注意：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉回流征

4、正常：

①大小：右肋下〈1cm，剑突下〈3cm，

②质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额）③表面状态和边缘：光滑，整齐；

④压痛：无

⑤搏动：无

⑥肝区摩擦感：无

⑦肝-颈静脉回流征：无

5、异常：

①肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂

②肝脏肿大：

a：弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生虫病、布—加综合征等

b：局限性肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿

③肝脏缩小：肝硬化、肝坏死

6、肝－颈静脉回流征阳性：

右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱）

检查方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续10秒

临床意义：右心衰致静脉回流障碍

（七）脾脏的触诊

1、手法：单手、双手触诊法

2、平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向移动，并配合呼吸，触诊要领与触诊肝脏方法相同。

3、右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，可嘱病人右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲再如前法检查。

3、正常：仰卧、侧卧均触不到脾

4、异常：

①可触及脾脏：内脏下垂或左胸腔积液、积气时膈肌下降。

②脾大者应注意：大小，质地，表面情况，压痛，摩擦感，切迹。

第Ⅰ测量（甲乙线）：

左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。

第Ⅱ测量（甲丙线）：

左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。

第Ⅲ测量（丁戊线）：

脾右缘与前正中线的距离。

脾脏肿大分度：

轻度：肋下〈2cm。见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、疟疾、败血症等。

中度：肋下2cm,但在脐水平线以上。见于肝硬化、疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸等。

高度：超过脐水平线或前正中线。见于慢性粒细胞性白血病，慢性疟疾，骨髓纤维化，恶性组织细胞病等。

（八）胆囊的触诊

胆囊压痛点：位于右锁骨中线与肋缘交界处。

Murphy征：

评估者以左手掌放在被检查者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交点处（胆囊点），拇指用力压迫腹壁后，再嘱其深呼吸。被检查者因疼痛而突然屏住吸气，即Murphy征阳性。

（九）肾、输尿管的压痛点

季肋点（前肾点）：第10肋骨前端—肾盂位置

上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘

中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘

肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点

肋腰点：第12肋与腰肌外缘夹角的顶点

（十）肾脏的触诊

1、方法：双手触诊法

2、正常：肾一般不能触及，有时可触及右肾下极

3、异常：

肾肿大：见于肾积水或积脓，肾肿瘤，多囊肾

4、手法：左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸气时双手夹触肾。

四、腹部的叩诊

1、方法：常用间接叩诊法

2、叩诊音：正常大部分为鼓音（肝、脾、增大的膀胱和子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音或实音）。

3、异常：

鼓音明显，范围增大：胃肠道高度胀气、人工气腹或胃肠穿孔。

鼓音范围缩小：肝脏、脾脏或其他实质性脏器肿大。

（一）肝脏的叩诊

1、肝脏叩诊：主要用来确定肝的位置。

正常肝上界：右锁骨中线第5肋间（清音转浊音处）。

正常肝下界：右肋下缘（鼓音转浊音处）。

2、临床意义：

肝浊音界缩小：见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化。

肝浊音界消失：急性胃肠穿孔（膈下游离气体）。

（二）肝区、肾区叩击痛

1、直接或间接叩诊法叩击肝区、肾区（脊肋角处），若有疼痛感，称叩痛。

2、肝区叩痛阳性:见于肝炎、肝脓肿、肝瘀血。

3、脊肋角叩痛阳性:见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及周围炎。

（三）移动性浊音

移动性浊音：

当腹水ml时，腹部叩诊可因病人体位不同而出现浊音，区变动的现象。

欢迎收看《老徐课堂》，老铁们，咱们下次课见，拜拜(^_^)/~~???

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