专题消化性溃疡的临床诊治思维

病例简介

患者，男性，45岁。因“反复上腹痛5年，加重2天”就诊。患者5年前无明显诱因下出现上腹部烧灼样疼痛，无他处放射痛，医院求治，查胃镜检查示：胃溃疡，予抗酸护胃等（具体药物不详）治疗后缓解出院。5年来，患者上腹痛偶作，疼痛可忍，未予重视。患者2天前无明显诱因出现右上腹阵发性烧灼样痛，疼痛较前加重，无他处放射痛，伴恶心，无呕吐，无畏寒发热，无嗳气反酸，无呕血，无排矢气，无腹泻，无解血便或黑便，餐后疼痛加重，空腹时缓解，无夜间痛。医院复查胃镜示“胃溃疡”，呼气试验阳性，全腹CT未见异常，未进行治疗。后患者来我院求治，要求住院治疗。入院症见：患者神清，精神差，烦躁易怒，右上腹阵发性烧灼样疼痛，疼痛可忍受，胸胁部胀闷，伴恶心，无呕吐，无嗳气反酸，无呕血，无中下腹疼痛，无腹泻，无解血便或黑便。纳眠差，小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核、传染病史。否认药物食物过敏史。家族史无特殊记录。

病史询问要点和思维

患者为中年男性，急性发病，表现为上腹部阵发性烧灼样疼痛，伴恶心无呕吐，查体示上腹部压痛，无反跳痛，未见腹膜刺激征，辅查示淀粉酶正常，但不能排除急性胰腺炎的可能，心电图正常。首先考虑为以下几种疾病：消化性溃疡；非溃疡性消化不良；急性胰腺炎；胃癌；肠系膜动脉栓塞等。因检查不完善，因此需完善相关检查以协助诊断，如复查血尿淀粉酶等。

相关检查

体格检查：T36.5℃，P76次/min，R21次/min,BP/74mmHg。神清，语利。皮肤无黄染，痛苦面容，全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常。耳鼻未见异常。咽无充血。两肺呼吸音清。心率：76次/min，率齐，未闻及病理性杂音。腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，余腹无压痛反跳痛。墨菲氏征阴性，双肾无叩击痛，肝脾未触及。叩鼓音，无移动性浊音。肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：白细胞4.6×/L，中性粒细胞：79.4%，血红蛋白g/L。淀粉酶：60.1U/L。心电图：正常。

病史及相关检查分析

（1）血常规：白细胞：4.6×/L，中性粒细胞：79.4%，血红蛋白：g/L。淀粉酶：60.1U/L。胃镜示：消化性溃疡。全腹CT未见明显异常。

（2）患者既往患“胃溃疡”病史。近期在当地行护胃、解痉止痛治疗，疗效不佳。同时便常规+潜血，血尿淀粉酶复查正常，C反应蛋白，腹部CT正常。排除溃疡并上消化道穿孔，急性胰腺炎等疾病。

（3）患者发病无明显诱因，临床表现为右上腹烧灼样疼痛。外院胃镜检查确诊为消化性溃疡，幽门螺杆菌检测阳性，全腹部CT正常，排除腹部其他脏器疾病。

诊断

西医诊断：消化性溃疡

中医诊断：胃脘痛（肝气犯胃）

诊断依据

患者主要临床表现为右上腹烧灼样疼痛且既往患有胃溃疡病史，胃镜证实，全腹CT及心电图排除其他脏器疾病，诊断消化性溃疡成立。

治疗

（1）根除幽门螺杆菌方案根据年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告，考虑抗生素耐药性和药物副作用等问题，做出以下根除幽门螺杆菌四联疗法：阿莫西林mgbid+左氧氟沙星mgqd+埃索美拉唑20mgbid+枸橼酸铋钾mgbid，治疗14天。

（2）应用上述治疗方案同时应避免过度紧张与劳累，注意休息。戒烟戒酒。避免辛辣刺激饮食等。

（3）避免应用非甾体抗炎药。

（4）中医中药：患者中医辨证为胃脘痛的肝气犯胃型，辨证使用气滞胃痛颗粒对治疗消化性溃疡有良好辅助作用，良好效果。

随访

（1）建议维持抑酸治疗3个月以减少溃疡复发。

（2）辩证使用气滞胃痛颗粒，可促进溃疡面的愈合，加速病情恢复。

作者：河北省藁城市梅花镇卫生院内科　吴兰菊聂勇力

　

专家点评

这是一个关于“消化性溃疡”的诊疗思维案例。消化性溃疡是消化系统常见病，其反复发作，迁延不愈，并可增加部分患者消化道上皮组织恶变几率，且消化性溃疡也是消化道出血的重要病因，故临床医生需要培养敏捷而周全的临床思维，提高该疾病的确诊率。

诊断方面：本案例是以“反复上腹痛5年，加重2天”为主诉，中年男性，结合既往胃溃疡病史，以及消化性溃疡的“慢性”、“周期性”、“节律性”特点，作者考虑消化性溃疡可能性大，这符合常规的诊断思路。同时作者安排了腹部CT、淀粉酶、心电图等检查，排除溃疡并上消化道穿孔，胰腺炎、急性心肌梗塞等相关疾病，体现了严谨的鉴别诊断思路。结合临床症状特点，考虑为胃或胆道系统良性疾病，胃炎或消化性溃疡或慢性胆囊炎可能性大。患者急性起病，描述为右上腹痛为主，呈阵发性，体格检查显示墨菲氏征阴性，腹部CT正常基本排除胆道疾病，故诊断明确为消化性溃疡。消化性溃疡临床诊断并不十分困难，但临床思维不能太局限，以免有时遗漏、误诊其他类似消化性溃疡症状的疾病，本文作者的临床鉴别诊断思维较严谨，是年轻医生学习的榜样。

治疗方面：消化性溃疡治疗方案成熟，抑制胃酸、保护胃黏膜；幽门螺杆菌感染者必须根除，根除幽门螺杆菌方案根据MaastrichtⅣ共识意见和年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告，目前推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法，抗菌药物组成方案有4种：①阿莫西林+克拉霉素；②阿莫西林+左氧氟沙星；③阿莫西林+呋喃唑酮；④四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。本文作者对相关专业的学术进展跟踪及时，掌握幽门螺杆菌研究及临床治疗的最新动态，严格把握幽门螺杆菌根除适应症及治疗方案的选择。同时，难能可贵的是提及传统中医药治疗上，能结合中医精髓辨证论治选用中成药气滞胃痛颗粒，故能取得较好的临床疗效。

——医院消化内科主任黄穗平

来源：《全科医学论坛》期

回复，查看往期专题

白癜风医院沈阳哪家好
北京中科白癜风医院