卵巢肿瘤概论

●组织学类型繁多,不同类型的肿瘤有不同的生物学行为。

●并发症包括蒂扭转、破裂、感染和恶变。

●恶性肿瘤早期常无症状,晚期可有消化道等症状，但非特异性。直接蔓延、腹腔种植与淋巴转

移为其主要转移途径。

●手术是主要治疗手段。恶性肿瘤术后应根据其组织学类型、手术病理分期等决定实施辅助性化疗。

卵巢组织成分非常复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官,不同类型卵巢肿瘤的组织学结构和生物学行为,均存在很大差异。

组织学分类

分类方法多,最常用的是世界卫生组织(WH0)的卵巢肿瘤组织学分类(年制定，表31-1)。

恶性肿瘤的转移途径

直接蔓延及腹腔种植、淋巴转移是卵巢恶性肿瘤主要的转移途径.因此其转移特点是盆腹腔内广泛转移灶,包括横膈.大网膜、腹腔脏器表面.壁腹膜以及腹膜后淋巴结等部位。即使外观肿瘤局限在原发部位,也可存在广泛微转移,其中以上皮性癌表现最为典型。淋巴转移途径有三种方式:

①沿卵巢血管经卵巢淋巴管向上至腹主动脉旁淋巴结;

②沿卵巢门淋巴管达髂内、骼外淋巴结,经髂总至腹主动脉旁淋巴结;

③沿圆韧带进入髂外及腹股沟淋巴结。横膈为转移的好发部位,尤其右膈下淋巴丛密集、最易受侵犯。血行转移少见晚期可转移到肺、胸膜及肝实质。

恶性肿瘤分期

采用国际妇产科联盟(FICO)的手术病理分期(表31-2)。

临床表现

1.卵巢良性肿瘤肿瘤较小时多无症状,常在妇科检查时偶然发现。肿瘤增大时,感腹胀或腹部可扪及肿块。肿瘤增大占据盆腹腔时,可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。检查见腹部膨隆,包块活动度差.叩诊实音,无移动性浊音。双合诊和三合诊检查可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块.多为囊性,表面光滑,活动,与子宫无粘连。

2.卵巢恶性肿瘤早期常无症状。晚期主要症状为腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化道症状;部分患者可有消瘦、贫血等恶病质表现。肿瘤向周围组织浸润或压迫,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;压迫盆腔静脉可出现下肢水肿;功能性肿瘤可出现不规则阴道流血或绝经后出血。三合诊检查可在直肠子宫陷凹处触及质硬结节或肿块,肿块多为双侧，实性或囊实性,表面凹凸不平,活动差,与子宫分界不清,常伴有腹腔积液。有时可在腹股沟、腋下或锁骨上触及肿大的淋巴结。

并发症

1.蒂扭转为常见的妇科急腹症,约10%卵巢肿瘤可发生蒂扭转。好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，如成熟畸胎瘤。常在体位突然改变,或妊娠期、产褥期子宫大小.位置改变时发生蒂扭转(图31-1)。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后,因静脉回流受阻,瘤内充血或血管破裂致瘤内出血,导致瘤体迅速增大。若动脉血流受阻,肿瘤可发生坏死、破裂和继发感染。蒂扭转的典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛,常伴恶心呕吐甚至休克。双合诊检查可扪及压痛的肿块,以蒂部最明显。有时不全扭转可自然复位,腹痛随之缓解。治疗原则是一经确诊,尽快行手术治疗。术时应先在扭转蒂部靠子宫的一侧钳夹后,再切除肿瘤和扭转的瘤蒂,钳夹前不可先将扭转的蒂回复，以防血栓脱落造成重要器官栓塞。

2.破裂约3%卵巢肿瘤会发生破裂。有自发性破裂和外伤性破裂。自发性破裂常因肿瘤发生恶性变,肿瘤快速、浸润性生长穿破囊璧所致。外伤性破裂则在腹部受重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺后引起。症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的量和性质。小的囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时,患者仅有轻度腹痛;大囊肿或畸胎瘤破裂后，患者常有剧烈腹痛伴恶心呕吐。破裂也可导致腹腔内出血、腹膜炎及休克。体征有腹部压痛、腹肌紧张，可有腹腔积液征,盆腔原存在的肿块消失或缩小。诊断肿瘤破裂后应立即手术，术中尽量吸净囊液,并涂片行细胞学检查;彻底清洗盆、腹腔。切除的标本送病理学检查。

3.感染较少见。多继发于蒂扭转或破裂。也可来自邻近器官感染灶(如阑尾脓肿)的扩散。患者可有发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹部肿块及白细胞升高等。治疗原则是抗感染治疗后,手术切除肿瘤。感染严重者,应尽快手术去除感染灶。

4.恶变肿瘤迅速生长尤其双侧性，应考虑有恶变可能,并应尽早手术。

诊断

结合病史和体征,辅以必要的辅助检查确定:

①盆腔肿块是否来自卵巢;

②卵巢肿块的性质是否为肿瘤;

③卵巢肿瘤是良性还是恶性;

④肿瘤的可能组织学类型;

⑤恶性肿瘤的转移范围。

常用的辅助检查有:

1.影像学检查

①B型超声检查:可了解肿块的部位、大小、形态.囊性或实性,囊内有无乳头。临床诊断符合率90%,但不易测出直径1cm的实性肿瘤。彩色多普勒超声扫描可测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。

②腹部X线摄片:卵巢畸胎瘤可显示牙齿骨质及钙化囊壁。

③MRICT、PET检查:MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系,有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定;CT可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制订有较大优势。PET或PET-CT对卵巢肿瘤的敏感性和特异性均不高,一般不推荐用于初次诊断。

2.肿瘤标志物

①血清CA:80%卵巢上皮性癌患者血清CA水平升高，但近半数的早期病例并不升高,故不单独用于卵巢上皮性癌的早期诊断。90%以上患者CA水平与病程;进展相关，故更多用于病情监测和疗效评估。

②血清AFP:对卵黄囊瘤有特异性诊断价值。未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者,AFP也可升高。

③血清hCc:对非妊娠性卵巢绒癌有特异性。

④性激素:颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素,浆液性、黏液性囊腺瘤或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量雌激素。

⑤血清HE4:是继CA后被高度认可的卵巢上皮性癌肿瘤标志物,目前推荐其与CA联合应用来判断盆腔肿块的良、恶性。

3.腹腔镜检查

可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检,抽取腹腔积液行细胞学检查。

4.细胞学检查

抽取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积液,行细胞学检查。

鉴别诊断

1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别见表31-3。

2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断

(1)卵巢瘤样病变(ovariantumorlikecondition):滤泡囊肿和黄体囊肿是育龄期妇女最常见卵巢瘤样病变。多为单侧，壁薄,直径≤8cm。观察或口服避孕药2-3个月,可自行消失;若肿块持续存在或增大,卵巢肿瘤的可能性较大。

(2)输卵管卵巢囊肿:为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块,边界较清,活动受限。

(3)子宫肌瘤:浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变,容易与卵巢肿瘤混淆。肌瘤常为多发性,与子宫相连,检查时随宫体及宫颈移动。B型超声检查可协助鉴别。

(4)腹腔积液:腹腔积液常有肝、心脏肾病史,平卧时腹部两侧突出如蛙腹.叩诊腹部中间鼓音,两侧浊音,移动性浊音阳性;B型超声检查见不规则液性暗区,液平面随体位改变,其间有肠曲光团浮动,无占位性病变。而巨大卵巢囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音,腹部两侧鼓音,无移动性浊音,边界清楚;B型超声检查见圆球形液性暗区,边界整齐光滑.液平面不随体位移动。但恶性卵巢肿瘤常伴有腹腔积液。

3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

(1)子宫内膜异位症:内异症可有粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节，有时与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。内异症常有进行性痛经、经量过多、不规则阴道流血等症状。B型超声检查、腹腔镜检查有助于鉴别。

(2)结核性腹膜炎:常有肺结核史，合并腹腔积液和盆腹腔内粘连性块物。多发生于年轻、不孕妇女,伴月经稀少或闭经。有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲缺乏等全身症状。肿块位置较高,形状不规则,界限不清，不活动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。胸部X线摄片、B型超声检查多可协助诊断.必要时行剖腹探查或腹腔镜检查取活检确诊。

(3)生殖道以外的肿瘤:卵巢肿瘤需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者可使子宫、直肠或输尿管移位。肠癌多有消化道症状。B型超声检查、钡剂灌肠、乙状结肠镜检等有助于鉴别。

治疗

卵巢肿瘤-经发现.应行手术。手术目的:

①明确诊断;

②切除肿瘤;

③恶性肿瘤进行手术病理分期;

④解除并发症。

术中应剖检肿瘤,必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断。卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术.而恶性肿瘤一般采用经腹手术。卵巢恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化程度、手术病理分期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗,化疗是主要的辅助治疗。

恶性肿瘤预后

预后与分期、病理类型及分级、年龄等有关。最重要的预后因素是肿瘤期别和初次手术后残存灶的大小,期别越早、残存灶越小预后越好。

恶性肿瘤随访与监测

卵巢恶性肿瘤易复发,应长期随访和监测。一般在治疗后第1年，每3个月随访一次;第2年后每4~6个月一次;第5年后每年随访一次。随访内容包括症状体征、全身及盆腔检查(包括乳腺检查)和B型超声检查。血清CA、AFP、hCG等肿瘤标志物测定根据组织学类型选择。

临床检查或肿瘤标志物检查提示肿瘤复发时可选择CT、MRI和(或)PET检查等。

预防

积极采取措施对高危人群严密监测随访。

1.口服避孕药流行病学调查显示口服避孕药是卵巢上皮性癌的保护因素,高危妇女可通过口服避孕药预防卵巢癌发生。

2.正确处理附件包块对实质性或囊实相间,或直径8cm的囊性附件包块,尤其对发现于绝经后或伴有消化道症状者,应通过肿瘤标志物和影像学等检查,必要时行腹腔镜检查明确诊断,有恶性征象时及早手术，切忌盲目观察随访。

3.卵巢癌筛查目前还缺乏有循证医学依据的卵巢癌筛查方案。应用血清CA检测联合盆腔B型超声检查、盆腔检查用于筛查普通人群尚缺乏理想的敏感性和特异性。

4.预防性卵巢切除遗传性卵巢癌综合征(HOCS)家族成员是发生卵巢癌的高危人群,与BRCA基因突变密切相关，因此对BRCA基因突变者建议行预防性卵巢切除以预防卵巢癌的发生。

妊娠合并卵巢肿瘤

妊娠合并卵巢肿瘤较常见,但合并恶性肿瘤较少。妊娠合并良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多,占妊娠合并卵巢肿瘤的90%,合并恶性肿瘤者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌居多。妊娠合并卵巢肿瘤若无并发症一般无明显症状。早期妊娠时妇科检查可扪及盆腔肿块,中期妊娠以后不易发现，需依靠病史及B型超声诊断。中期妊娠时易并发肿瘤蒂扭转,晚期妊娠时肿瘤可引起胎位异常。分娩时肿瘤位置低者可阻塞产道导致难产，甚至可破裂。妊娠时因盆腔充血,可使肿瘤迅速增大,并促使恶性肿瘤扩散。

合并良性卵巢肿瘤的处理原则是:早期妊娠发现肿瘤者可等待至妊娠12周后手术，以免引起流产;妊娠晚期发现者,可等待至妊娠足月行剖宫产.同时切除肿瘤。诊断或考虑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术，处理原则同非孕期。

　　　　　　　　　　　　　　　　







































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