揭秘CSF的暗示

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脑脊液概述

一、脑脊液(cerebrospinalfluid，CSF)

脑脊液是由脑室中的脉络丛产生的一种无色透明的液体，充满于各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。其相对密度为1.-1.，正常成人CSF总量约-ml，其沿着一定的方向流动，形成脑脊液循环。

二、脑脊液是怎样形成的？

侧脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。产生的速率：0.3ml/min，日分泌量约-ml。此外，有少量CSF可由软膜、蛛网膜的毛细血管和脑细胞外液经过脑室的室管膜上皮渗出。如果CSF产生过多，或循环通路受阻，均可导致颅内压升高。

三、脑脊液的功能

1.保护作用：脑脊液包围脑组织，有效地缓冲脑和脊髓的压力，避免振荡对脑组织的冲击，对脑和脊髓有保护和支持作用。同时，在受外力而突然移位时，不致受过度张力影响而致脑组织破裂。

2.营养作用：脑和脊髓无淋巴管，循环流动的脑脊液可以为脑组织提供营养，并运走部分代谢产物。

3.维持脑组织的渗透压及酸碱平衡。

4.调节颅内压。

5.参与神经内分泌的调节

四、脑脊液标本怎么抽取？——脑脊液穿刺术

用碘伏进行局部皮肤消毒，在第三、四腰椎或第四、五腰椎间隙插入带有管芯针的空针，进针至蛛网膜间隙，拔去管芯针，收集脑脊液5ml~10ml。

五、脑脊液标本送检规则

1.标本收集后应立即送检,一般不能超过1h。

2.将CSF分别收集于三个无菌试管(或小瓶)中，每管1~2ml：第一管做细菌培养，必须留于无菌小试管中;第二管做化学或免疫学检查;第三管做-般性状检查和显微镜检查。

3.细胞计数管应避免标本凝固，遇高蛋白标本时，可用EDTA盐抗凝。

一般性状检查

流程：

一、观察颜色

正常为无色，但新生儿的脑脊液几乎均为黄色。

二、观察透明度：正常为透明

三、观察凝固性：正常无凝固

常见性状脑脊液

1.混浊:细胞增多所致,当细胞轻度增加时可致尘埃样微混，而当细胞数量增至

×/L时，用肉眼可见混浊，如结核性脑膜炎时CSF可呈毛玻璃样，而化脓性脑膜炎时因细胞数更高CSF呈明显乳白色浑浊。

2.血性:血性CSF时应细心鉴别是人工损伤性出血还是蛛网膜下腔出血，为此可作下列试验:

3.黄变:CSF或其上清液呈黄色则为黄变，原因有:

(1)陈旧性蛛网膜下腔出血时，特别在出血后2~3天最明显(因溶血后的氧化血红蛋白已变成了黄色的胆红素所致)。

(2)蛋白明显增高时如椎管梗阻、格林-巴利综合征及脑膜炎等。

(3)严重黄疸时，如继发于肝脏疾患的梗阻性黄疸，新生儿黄疸等。

(4)血清大量混入时，由于带进了大量的血清胆红素所致。

脑脊液颜色变化及临床意义

4.自凝:

(1)当脑脊液蛋白含量超过10g/L时，可出现薄膜、凝块或沉淀。化脓性脑膜炎的脑脊液静置1~2小时内即可出现凝固或沉淀物；

(2)结核性脑膜炎的脑脊液静置12-24小时，可见液面有纤细的薄膜形成；

(3)神经梅毒的脑脊液可有小絮状凝块；

(4)蛛网膜下腔梗阻的脑脊液呈黄色胶样凝固;

(5)脑脊液同时存在胶样凝固，黄变症和蛋白质-细胞分离(蛋白质明显增高，细胞正常或轻度增高)称为Froin综合征，提示椎管梗阻，尤以脊髓转移瘤最多见。

脑脊液透明度和凝固性及临床意义

脑脊液理学变化及常见原因

脑脊液的细胞学WELCOME

主要有流式细胞技术和液基细胞学技术。

一、流式细胞技术

流式细胞技术(flowcytometry,FCM)，是利用流式细胞仪进行的一种单细胞定量分析和分选技术。流式细胞术是单克隆抗体及免疫细胞化学技术、激光和电子计算机科学等高度发展及综合利用的高技术产物。

临床意义

1.脑脊液细胞数：增高多见于中枢神经系统病变，细胞数达(10~50)x/L为轻度增高，(50~)x/L为中度增高，x/L为显著增高。

2.异常细胞

(1)异型淋巴细胞:见于传染性单核细胞增多症；

(2)成淋巴细胞(lymphoblast):见于中枢神经系统的白血病；

(3)肿瘤细胞:见于中枢神经系统肿瘤；

(4)含有RBC的吞噬细胞:可确诊是蛛网膜下腔出血而不是损伤血。

二、液基细胞学技术

液基细胞学技术简称TCT，是一种将脱落细胞保存在液体中，并通过特殊设备将细胞均匀分散贴附在载玻片上制成涂片的技术。

1.化脓性脑膜炎

利用常规脑脊液液基细胞学涂片，显微镜下可见:以嗜中性粒细胞为主的脑脊液白细胞增多为其特点，伴有少量浆细胞的出现，以及淋巴细胞和一般单核细胞的减少。如在细胞内外见到相应致病菌则更有助于病因的确诊。

2.结核性脑膜炎

涂片中在含有相当数量嗜中性粒细胞的基础上，伴有一定数量的激活单核细胞、浆细胞、小淋巴细胞和异型淋巴细胞，即以嗜中性粒细胞占相当数量的多种白细胞的组合为其特点。抗酸染色可以查到抗酸杆菌并结合临床表现可作出诊断。

3.病毒性脑膜炎

利用常规脑脊液液基细胞学涂片，显微镜下可见:多以淋巴细胞(含异型淋巴细胞)为主的脑脊液白细胞增多为其特点，一般少有嗜中性粒细胞、单核细胞和浆细胞的出现。

4.霉菌性脑膜炎

霉菌性脑膜炎常与结核性脑膜炎十分相似，且鉴别困难，主要根据脑脊液涂片中细条状的霉菌丝及细菌培养的阳性结果综合作出诊断。

可见菌体比淋巴细胞小或稍大，有出芽现象，出芽的菌体呈葫芦形或哑铃形；可见较厚的嚢。

5.肿瘤转移——乳腺癌脑转移病例

病人八个月前在外院做了乳腺癌根治术，近日突发视力听力丧失，伴头晕头痛来我院就诊。我院脑脊液常规生化基本正常。但细胞学找到了肿瘤细胞，考虑乳腺癌脑转移。

可见瘤细胞多具有核大、深染、核畸形，胞浆胞核比例失调，核仁增多变大，染色偏蓝或很蓝，呈簇或呈团分布，并可见病理性核分裂等特点，而与脑脊液中的正常细胞有别。一旦查得此类细胞，可为中枢神经系统肿瘤的诊断提供依据。

思考:

1.细胞学在恶性肿瘤脑膜转移中有着不可或缺的作用

2.如果细胞学不做，按常规生化结果来考虑，病人就有可能被误诊了!

化学和免疫学检测

一、蛋白质检测

1.脑脊液蛋白定性检测

潘迪（pandy）实验

脑脊液中的球蛋白与苯酚结合，形成不溶性蛋白盐沉淀，产生白色混浊，混浊程度与球蛋白含量成正相关。

参考值：阴性或弱阳性。

临床意义：

①脑脊液蛋白明显增高(++以上):常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓腔等中枢神经系统恶性肿瘤及其转移癌、脑出血、蛛网膜下腔出血及梗阻等。②脑脊液蛋白轻度增高(+~++):常见于病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜性、乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脑血栓形成等。

2.脑脊液免疫球蛋白检测

免疫球蛋白(Ig)是具有抗体活性的一类球蛋白,可分IgG、A、M、D和E五类，正常脑脊液中一般情况下只能测定到的是IgG、IgA和lgM。

免疫散射比浊法:可溶性抗原与相应抗体反应生成免疫复合物微粒,微粒对光线产生折射而形成散射光,散射光强度与颗粒的分子量、数目、大小及入射光强度成正比，与微粒至检测器的距离、入射光波长成反比。

免疫球蛋白G

（1）检验原理

在免疫化学反应中，人体液标本中的蛋白会与特异性的抗体形成免疫复合物。这些免疫复合物会使穿过标本的光束发生散射。散射光的强度与标本中相关蛋白的浓度成正比。与已知的标准浓度对比就可得出结果。

（2）参考范围

0.00~34.00mg/L

（3）临床意义

增高：化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎，病毒性脑膜炎，神经梅毒，舞蹈病神经系统瘤和多发性硬化症等。

免疫球蛋白A

（1）检验原理

在与含有人免疫球蛋白A的标本混合时，包被着人免疫球蛋白A的特异性抗体的聚苯乙烯颗粒会发生聚集。这些聚集体会使穿过标本的光束发生散射。散射光的强度与标本中相关蛋白的浓度成比例。与已知的标准浓度对比即可得出结果。

（2）参考范围

0.00~5.00mg/L

（3）临床意义

增高：化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎，病毒性脑膜炎，肿瘤等。

免疫球蛋白M

（1）检验原理

在与含有人免疫球蛋白M的标本混合时，包被着人免疫球蛋白M的特异性抗体的聚苯乙烯颗粒会发生聚集。这些聚集体会使穿过标本的光束发生散射。散射光的强度与标本中相关蛋白的浓度成比例。与已知的标准浓度对比即可得出结果。

（2）参考范围

0.00~1.3mg/L

（3）临床意义

增高：化脓性脑膜炎，病毒性脑膜炎，多发性硬化症，肿瘤等

3.脑脊液总蛋白定量检测

（1）检测原理

将一滴患者样本滴加在干片上，并通过扩散层均匀地分布到下一层。样本中的蛋白质与二价铜离子形成一种复合物，并引起铜离子从铜-偶氮染剂复合物中分离出来。然后，通过反射光分光光度测定法测定铜-偶氮染剂复合物的减少，它与样本中蛋白质的浓度成正比。

（2）参考范围

0.15~0.45g/L

（3）临床意义：增加见于

①中枢神经系统感染:化脓性脑膜炎显著增加,结核性脑膜炎中度增加，病毒性脑炎可正常或轻度增加,新型隐球菌脑膜炎轻度增加;

②神经根病变:如急性感染性多发性神经根神经炎，多数病例脑脊液蛋白增加，而细胞正常或接近正常呈蛋白-细胞分离现象;

③椎管内梗阻:见于脊髓肿瘤、转移癌等;

④其他:如脑瘤、脑脓肿、脑出血等。

4.脑脊液蛋白电泳

（1）检测原理

利用各种蛋白质在电场作用下迁移率不同的原理进行测定。常用乙酸纤维薄膜电泳法，琼脂糖凝胶电泳法。

（2）参考区间

前白蛋白:3%~6%;白蛋白:50%~70%;α1-球蛋白;4%~6%;α2-球蛋白4%~9%6;β球蛋白：7%~13%;γ-球蛋白:7%~8%;蛋白商(球蛋白/白蛋白比值):0.4~0.8。

（3）脑脊液蛋白电泳的临床意义

在γ球蛋白区域有时会出现寡克隆区带(OB),它是在γ球蛋白区带中出现的一不连续的、-般在外周血不能见到的区带，是CNS内部合成IgG的标志。

5.脑脊液蛋白指数

正常CSF中的蛋白质80%以上来源于血浆，通过血脑屏障的超滤作用进入，其中80%为白蛋白，20%为球蛋白。

分别以定量免疫浊度法测定CSF中白蛋白，IgG浓度，计算下列指数。

（1）白蛋白指数

清蛋白指数=CSF白蛋白（mg/L）/血清白蛋白（g/L）。

反映血脑屏障功能：

指数＜9，提示血脑屏障无损害；

指数为9-14，提示血脑屏障轻度损害；

指数为15-30，提示血脑屏障中度损害；

指数为31-,提示血脑屏障严重损害；

指数＞时，提示血脑屏障完全崩溃。

（2）IgG与白蛋白比率

IgG与白蛋白比率=CSF中IgG（mg/L）/CSF中白蛋白（mg/L）。

在脱髓鞘疾病时，鞘内免疫球蛋白合成增加，该比率升高。

70%的多发性硬化症该比率＞0.27。

（3）免疫球蛋白指数

免疫球蛋白指数=[CSF中IgG（mg/L）×血清白蛋白（g/L）]/[CSF中白蛋白（mg/L）×血清IgG（g/L]。

参考区间：0.30-0.77；

指数＞0.77，表明鞘内IgG合成增加，见于90%以上的多发性硬化症患者。

二、脑脊液糖的检测

1.检测原理

将一滴患者样本滴在干片上，并通过扩散层均匀地分布到下面的试剂层。在葡萄糖氧化酶催化下，样本中的葡萄糖被氧化，产生过氧化氢和葡萄糖酸盐。随后过氧化物酶催化染剂前行氧化联结反应，生成一种染剂。该染剂的强度通过反射光测定。

2.参考范围2.20~3.90mmol/L

3.临床意义

CSF葡萄糖含量减低见于：

（1）脑部细菌性或真菌性感染：急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎；

（2）脑寄生虫病：脑囊虫病、血吸虫病、肺吸虫病、弓形体病等；

（3）脑膜肿瘤：弥散性脑膜肿瘤浸润时减低甚至消失，淋巴瘤、神经胶质瘤、白血病、黑色素瘤，胃、肠、乳腺和胰腺癌转移至脑膜时也可使脑脊液葡萄糖减低；

（4）低血糖：低血糖昏迷、胰岛素过量；

（5）神经梅毒：梅毒性脑膜炎和麻痹性痴呆。

脑脊液葡萄糖含量增高见于：

（1）脑或蛛网膜下腔出血：因血液葡萄糖进入脑脊液；

（2）下丘脑损害;

（3）急性脑外伤和中毒等影响脑干；

（4）糖尿病或静脉注射大量葡萄糖后、精神分裂症等；

（5）早产儿和新生儿。

三、脑脊液氯化物的检测

1.检测原理

各位于干片两个分开半边的一滴患者样本和一滴VITROS参比液(ReferenceFluid)，分别向纸桥的中间迁移。一种稳定液体汇合形成，将参比电极和样本指示电极连接起来。每个电极产生一个电位，以响应电极上的氯离子活性。这两个电极之间的平衡电位差与样本中氯离子的浓度成正比。

2.参考范围.0~.0mmol/L

3.脑脊液氯化物的临床意义

减低：

（1）细菌或真菌感染，常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及真菌性脑膜炎。尤其结核性脑膜炎时,脑脊液中氯化物降低尤为明显，比葡萄糖降低出现得还要早,故对结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎鉴别有一定价值。病毒性脑膜炎和脊髓灰质炎，脑脓肿、神经梅毒氯化物多正常。

（2）低血氯症:各种原因如体内氯化物的异常丢失、摄入过少等引起血氯降低时，脑脊液中氯化物可随之降低。

增高：

脑脊液氯化物增高见于尿毒症、肾炎、心力衰竭等

四、脑脊液酶的检测

腺苷脱氨酶(ADA）

有研究结果显示，脑脊液ADA、IgM水平同时增高，可考虑结核性颅内感染。ADA是腺嘌呤核苷代谢的关键酶,其活性与淋巴细胞功能相关。特殊病原体感染,如结核分枝杆菌感染,可激活淋巴细胞，引起ADA水平增高。

IL-27是否可以成为诊断结核性脑膜炎的可靠指标？

思考:

1.既然ADA在结核性脑膜炎中有重要意义，为什么我院检验科并没有开展呢?

2.IL-27是否可以作为诊断结核性脑膜炎的指标呢？？？

脑脊液及血液中特殊酶类

神经元特异性烯醇化酶（neuronspecific，NSE）主要存在于大脑神经元和神经内分泌细胞的胞质内，其他组织含量甚微。CSF中NSE含量的改变是神经元损伤的特异性生化标志。在脑梗死、癫痫、颅内高压、脑外伤、脑肿瘤等各种原因导致的中枢神经损害时，CSF中NSE含量均增加。此外，在新生儿缺氧缺血性脑病时，神经细胞崩解，血脑屏障破坏，血液中NSE的含量也显著增高，因此CSF和血清NSE可以用来作为新生儿缺氧缺血性脑病早期判断脑损伤程度的生化指标。

脑型肌酸激酶同工酶（CK-BB）CK-BB为脑型CK同工酶，其主要分布在脑内神经元，是神经损伤的特异性生化标志。正常情况下，CK-BB在血中或CSF中不能检出，也不能通过完整的血脑屏障。各种原因引起脑损伤时，病灶内细胞膜受到破坏，CK-BB释放入细胞间隙，再扩散至CSF，并通过受损的血脑屏障进入血液，导致CSF和血清中CK-BB迅速升高。在脑肿瘤、脑梗死、脑出血、脑外伤等疾病时可增高。

病原学检测

一、直接涂片检查

1.革兰染色

如疑为化脓性脑膜炎，可进行革兰染色。流行性脑脊髓膜炎患者可取皮肤瘀点渗出液涂片检查。

2.抗酸染色

如疑为结核性脑膜炎，可进行抗酸染色。油镜检查，在蓝色背景下找到红色杆菌，可报告“找到抗酸杆菌”

3.墨汁染色

显微镜下见黑色背景中的透亮菌体和宽厚荚膜，有时见出芽，可报告“找到新生隐球菌”

二、细菌培养

1.化脓菌将血液或脑脊液标本先增菌，再接种巧克力平板和血平板

2.结核菌将脑脊液标本接种罗氏培养基

3.真菌将脑脊液接种于含抗生素的沙氏培养基及血琼脂培养基上

常见中枢神经系统疾病脑脊液改变

指导老师

朱立强，医院检验科科秘书，江苏省医学会病理学分会细胞学组委员。从业一来，一直从事细胞病理学诊断及研究工作，对细针穿刺细胞学及脱落细胞学的知识及技能有深刻的了解与领悟。参与《临床检验基础》课程的理论及实验课教学，在核心期刊上发表教学论文及专业论文近30篇，年获得徐州市科技局课题，并与年结题并通过鉴定。曾获得徐州市科技进步二等奖、三等奖各一项，获徐州市医学新技术引进奖一等奖、二等奖各一项。“全国高等医学院校医学检验技术专业第二十次校际协作会议暨全国医学检验教育研讨会”演讲比赛一等奖。

课后习题

1.关于脑脊液，下面说法正确的是（）

A.是一种有色不透明的液体

B.主要由脑室脉络丛产生

C.成人总量0~1ml

D.最后进入淋巴液

E.总量在不同时段不同

2.脑脊液的功能是（）

A.保护脑和脊髓免受外力震荡损伤

B.调节颅内压力和碱贮存量

C.提供中枢神经系统营养物质，并运走代谢产物

D.通过转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节

E.以上答案均正确

3.在实验中发现脑脊液呈褐色，见于下列哪种疾病（）

A.结核性脑膜炎

B.化脓性脑膜炎

C.脑膜黑色素瘤

D.中度核黄疸

E.病毒性脑炎

4.不符合陈旧性出血特点的是（）

A.外观清晰透明

B.易凝固

C.离心后上清液红色

D.上清液潜血试验阳性

E.红细胞皱缩

5.当脑脊液中白细胞的数量超过多少时，脑脊液可见混浊（）

A.X/L

B.X/L

C.X/L

D.X/L

E.X/L

长按