每日一练肠结核和结核性腹膜炎

二十八、肠结核和结核性腹膜炎（投票在后面）

1、N68A男性，32岁。3个多月来低热、乏力、大便稀、右下腹痛、体重减轻。查体：T37.6℃，P84次/分，BP/70mmHg，心肺检查未见异常，腹软，右下腹轻压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。化验血Hbg/L，WBC5.4×10^9/L，Plt×10^9/L，粪常规偶见WBC。结肠镜检查示回盲部肠黏膜充血水肿，横行溃疡形成，肠腔狭窄，大小及形态各异的炎性息肉。最可能的诊断是

A．克罗恩病

B．肠结核

C．结肠癌

D．阿米巴肉芽肿

2、N99A女性，26岁，腹胀、腹痛伴低热、盗汗3个月。查体：腹部移动性浊音（+），化验血HBsAg（+），腹水常规：比重1.，蛋白38g/L，WBC×10^6/L，单核细胞百分比80%。该患者最可能的诊断是

A.肝硬化合并自发性腹膜炎

B.结核性腹膜炎

C.肝炎后肝硬化失代偿期

D.肝癌腹膜转移

3、NA（题干同上）下列检查结果支持上述诊断的是

A.腹水腺苷脱氨酶(ADA)79.5U/L

B.血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)12g/L

C.腹水病理检查见到癌细胞

D.腹水培养见到来自肠道的革兰阴性菌

4、NA（题干同上）以下治疗正确的是

A.对症治疗

B.广谱抗生素

C.抗结核

D.抗癌

5、N63A下列关于肠结核腹泻特点的叙述，错误的是

A.腹泻是溃疡型结核的主要临床表现之一

B.一般不含黏液和脓液

C.腹泻可与便秘交替

D.常伴里急后重

E.便血极少见

解析

1、[答案]B

青年男性患者，右下腹痛3个多月，稀便、右下腹压痛、肠鸣音活跃等消化道表现，伴长期低热、乏力、消瘦等结核中毒症状，实验室检查粪便中可见白细胞，结肠镜下检查回盲部肠黏膜充血水肿，横行溃疡形成，有大小及形态各异的炎性息肉，符合肠结核临床表现（B对）。克罗恩病（A错）病变呈节段性、非对称性分布，结肠镜下可见溃疡为纵行裂隙状。结肠癌（C错）比肠结核发病年龄大，一般无结核毒血症状，常表现为结肠肿块，或火山口状溃疡，结肠镜检查加粘膜活检可确诊。阿米巴肉芽肿（D错）患者既往有相应感染史，脓血便常见，粪便常规或孵化检查可发现有关病原体，结肠镜下可见其溃疡较深，溃疡间黏膜多正常。

2、[答案]B

年轻女性患者，腹胀、腹痛伴低热、盗汗，腹水检查结果提示为渗出液，以单核细胞为主，提示结核性腹膜炎（B对）。肝硬化合并自发性腹膜炎（A错）也可有腹痛、渗出性腹水、血HBsAg（+），但体检可发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，渗出性腹水以中性粒细胞为主，腹水可培养出致病菌，且常有肝硬化典型临床表现，如肝功能减退，门脉高压等。肝炎后肝硬化失代偿期（C错）虽血HBsAg（+），但常有肝硬化典型临床表现，如肝功能减退，门脉高压等，无发热、盗汗等结核中毒症状，腹水检查通常为漏出液。肝癌腹膜转移（D错）发病年龄较晚，多有肝癌典型临床表现，腹水多呈血性。

3、[答案]A

腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高，结核性腹膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故结核性腹膜炎的腹水中腺苷脱氨酶（ADA）活性常增高（P），多高于45U/L（A对）。血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）是血清白蛋白含量和腹水白蛋白含量的差值，是判断肝腹水病因的常用指标，能够较真实地反映门静脉压力，提高诊断腹水的准确性。当SAAG≥11g/L时为高梯度腹水，提示存在门静脉高压，腹水为漏出液，如SAAG11g/L，则为低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水，腹水为渗出液。结核性腹膜炎腹水为渗出液，SAAG应11g/L（B错）。腹水病理检查见到癌细胞是癌性腹水的表现（C错）。腹水培养见到来自肠道的革兰阴性菌支持自发性腹膜炎（D错）的诊断。

4、[答案]C

本例患者为年轻女性，有腹胀、腹痛伴低热、盗汗病史，腹水检查结果为渗出液，以单核细胞为主，提示结核性腹膜炎，因此首先应该进行抗结核治疗（C对）。对症治疗应作为抗结核治疗的辅助治疗手段（A错）。结核性腹膜炎为结核感染性疾病，一般抗生素治疗无效（B错）。该患者最可能的诊断是结核性腹膜炎，并非癌症病变，无需进行抗癌治疗（D错）。

5、[答案]D

腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一（A对），腹泻常与腹痛相伴随，系肠管炎症和溃疡病变，使肠蠕动加速，肠排空过快所致。腹泻可与便秘交替（C对）（腹泻与便秘交替可见于肠结核、结核性腹膜炎、肠易激综合征、大肠癌等），此与胃肠道功能紊乱有关，非肠结核特异症状。粪便多呈糊样，一般不含黏液脓血（BE对）。里急后重为累及下端结肠或直肠肛门的刺激症状，因肠结核好发于回盲部，占85%，因此肠结核一般无里急后重（D错，为本题正确答案）。

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