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执业医师陪读班-四步定位做题法（2）

中医问诊答辩

根据试题提供的“患者主诉”，回答如何询问现病史及相关病史。

胸痛问诊

1、现病史

(1)根据主诉及相关的鉴别诊断。

①发病的病因和诱因。

②根据主诉询问(疼痛性质如闷痛、钝痛等，疼痛程度，加重及缓解因素，以前有无类似发作)

③伴随症状询问(根据本系统相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等)。

④发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。

(2)诊疗经过

①是否做过诊治，做过哪些检查,如血、尿、大便常规、CT、MRI等。

②治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是哪一种，效果如何?

2.相关病史

(1)药物、食物过敏史。

(2)与该病有关的其他病史，既往类似发作，手术外伤史，有无高血压、糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、婚育史等。

腹部包块

腹腔内脏器的肿大、异位、肿瘤囊肿或脓肿、炎性组织粘连或肿大的淋巴结等，均可形成包块。如触到包块要鉴别其来源于何种脏器;是炎症性还是非炎症性;是实质性还是囊性;是良性还是恶性;在腹腔内还是在腹壁上，左下腹包块要注意与粪块鉴别。因此，触诊腹部包块时必须注意下列各点：

1.位置：包块的位置可根据腹部分区推测包块可能来源于那个脏器，如右腰部触及包块，考虑为右肾下极或升结肠肿块，但也可能为转移性肿瘤，其原发病灶在远处。带蒂的包块或肠系膜、大网膜的包块位置多变。肠管分布区的较大包块，若不伴有肠梗阻现象，多来源于肠系膜、大网膜、腹膜或腹膜后的脏器。

2.大小：凡触及包块均要用尺测量其上下(纵长)、左右(横径)，其大小以厘米记载。明确体积便于动态观察。也可用实物比拟其大小，如鸡蛋、拳头、核桃、黄豆等。如包块大小变异不定，甚至消失，则可能是痉挛的肠曲引起。

3.深浅：腹膜前包块，一般较易触及，腹膜后包块，由于部位较深，若非明显肿大，不易触及，浅部包块要区别腹壁肿块，可用抬头试验来鉴别。

4.形态：要摸清包块的形状如何，轮廓是否清楚，表面是否光滑，有无结节，边缘是否规则，有否切迹等。如触及表面光滑的圆形包块，多提示为膨胀的空腔脏器或良性肿物;触及形态不规则，且表面呈结节形状或凸凹不平，多考虑恶性肿瘤，炎性肿物或结核包块;条索状或管状肿物，且形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠;肿大的脾脏内侧可有明显的切迹。

5.硬度：质地可区别肿块是囊性的或实质性的。若为囊性包块、其质地柔软，见于囊肿、脓肿，卵巢囊肿、多囊肾等。实质性包块，其质地柔软、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，坚硬包块多为癌肿，如肝癌、胃癌。

6.压痛：炎症性包块及部分肿瘤有明显压痛，无压痛的包块多系囊肿。

7.活动度：如包块随着呼吸上下移动，多为肝、脾、肾、胆等，如包块随体位移动或用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜，移动范围较广且距离较大，见于带蒂的肿物、游走脾、游走肾等。腹腔后肿瘤及炎症性肿块一般无移动性。

哮喘

哮喘的辨证论治：热哮证主症与冷哮证主症

1.热哮证主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。

病机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

代表方剂：定喘汤或越婢加半夏汤加减。

常用药物：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草等。

2.冷哮证主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

病机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

代表方剂：射干麻黄汤或小青龙汤加减。

常用药物：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草等。

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