专家解读输卵管堵塞导致的不孕,怎么治

在女性不孕症中，由输卵管因素引起的占25%~40%，近年来更有逐渐升高的趋势。输卵管是子宫角向外延伸的管道，是精子与卵细胞邂逅的场所，更肩负着将受精卵运送至宫腔的重要使命。一旦输卵管管腔堵塞，或者发生粘连、积水，精卵不能如期相遇，就会导致不孕。

为此，我们邀请了广州医院——杨尚武主任，和大家聊聊针对输卵管堵塞的助孕治疗。

医生简介

杨尚武

医学博士、主任医师

从事妇产科临床和不孕不育临床诊疗工作近18年，具有丰富的妇产科和不孕不育临床诊疗经验，擅长生殖内分泌与不孕不育的个体化治疗，擅长宫腔镜、腹腔镜手术，熟练掌握各种妇产科的手术及辅助生殖助孕技术。

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输卵管解剖

输卵管呈管状，左右各一，长约8~15cm。每侧输卵管有两个开口，内侧开口于子宫角部的宫腔内，称为输卵管子宫口，外侧开口于腹腔内，称为输卵管腹腔口。它通过腹腔口，使腹腔与体外直接相通。输卵管自宫角部位开始分为间质部、峡部、壶腹部、和伞部。

输卵管功能

输卵管具有极其复杂而精细的生理功能：

对拾卵、精子获能、卵子受精、受精卵输送及早期胚胎的生存和发育起着重要作用。

输卵管液主要来自输卵管黏膜的无纤毛细胞，但渗出的血浆成分也是其中的一部分来源。

输卵管液体为浆液性的漏出液含有优质蛋白质，其含量和质量受卵巢激素平衡的调节。管腔中的输卵管液既是精子和卵子的运行工具，又是它们的营养品。

输卵管阻塞部位

输卵管最窄部分的管腔直径只有1~2mm。输卵管炎、或盆腔炎时,输卵管的最狭窄部分及伞端很容易发生粘连或完全闭锁。

输卵管因素不孕的病因

慢性输卵管炎

淋球菌、结核球菌感染主要引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏时输卵管闭塞。沙眼衣原体、解脲支原体感染也是引起输卵管性不孕症发病率上升的重要因素。慢性输卵管炎引起输卵管肥大、输卵管积脓积水、输卵管与盆腔组织粘连是造成女性不孕的重要原因之一。

诱因：

①初次性生活年龄过小，不洁性生活，频繁更换性伴侣，19岁之前有性生活者，PID的发病率较对照组高5倍;

②产后、流产后、月经期有性生活者易感染;

③医源性感染，如人流、放环、宫腔手术、宫腔镜、输卵管通液、造影等。

④盆腹腔手术的创伤、或异物，如手套上的滑石粉、缝线等导致创伤愈合时腹膜与盆腔器官间粘连，有报道60%～90%的盆腔手术患者术后形成盆腔粘连;

⑤放节育环(IUD)能增加PID的风险;

⑥PID感染与种族及基因有关。

子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是也是妇科常见病之一，子宫内膜异位引起输卵管闭塞或蠕动功能障碍、盆腔粘连，影响输卵管的运输功能。

先天性因素、输卵管先天发育畸形。输卵管过细过长弯曲;输卵管过短;输卵管开口异常;输卵管缺失;输卵管憩室;输卵管肌层发育不全;输卵管无管腔，外伤等因素也可引起输卵管性不孕。

因输卵管性不孕约占女性不孕总数的30%～40%，其中由慢性输卵管炎所造成的输卵管阻塞约占50%～80%。

输卵管因素不孕的诊断

影像学检查

输卵管通液（超声下）：B超监视下行输卵管通液术，其能较客观的观察输卵管的通畅性，这也是目前在女性不孕不育中检查输卵管是否通畅及蠕动情况的较好的诊断方法之一。有报道使用B超引导下行输卵管通液术对不孕症患者进行不孕诊断的总符合率与腹腔镜直视下通液检查的总符合率相当。

子宫输卵管造影：是比较可靠、安全的检查之一，它可以了解盆腔内的子宫、卵巢、输卵管等位置、形态、与周围组织粘连状况，而且对轻度的输卵管炎症及粘连有一定的治疗作用，但是对有碘过敏者禁用。

经阴道超声造影：适用于碘过敏患者，经阴道超声诊断也可显示宫腔结构、判断输卵管的通畅程度。是诊断输卵管不孕症的好手段之一。

腹腔镜检查：腹腔镜联合输卵管通液术检查是目前公认的最确切检查方式，是诊断输卵管性不孕症的金标准，可以直视下观察输卵管在通水后功能是否异常，能清楚的观察盆腔情况，对病变部位的检出率也高，但是有创性是其最大的局限性。

输卵管不孕检查的原则

从简单到复杂

B超输卵管通液——子宫输卵管造影——腹腔镜检查

患者年龄大于35岁——腹腔镜

怀疑输卵管积水或盆腔粘连——腹腔镜

怀疑子宫内膜异位症——腹腔镜

怀疑生殖道结核——子宫输卵管造影

输卵管通液：

时间：月经干净3-7天，禁房事

方法：消毒---插管---注入，注入内含庆大霉素、利多卡因、地塞米松及生理盐水20-30ml

判断：输卵管通畅---无阻力、无外渗

输卵管通而不畅---有阻力、需加压、少量外渗

输卵管不通---阻力大、加压后外渗、患者疼痛

意义：简单、安全、有效（初步筛查）

不足：只能了解输卵管是否通畅

宫腔或输卵管腔增大可造成通畅假象

输卵管痉挛可造成不通的假象。

子宫输卵管造影：

时间：月经干净3-7天，禁房事

方法：消毒---插管---注入造影剂10-20ml---摄片---拔管---宫腔内造影剂流出后---再摄片

判断：通过阅片判断输卵管通畅、通而不畅、阻塞或积水

子宫畸形、宫腔粘连、粘膜下肌瘤、生殖道结核等

意义：简单、安全、可靠、准确、假阴性少

不足：不能反映盆腔病变和粘连程度，需行碘过敏试验，假阳性率约为15%，与腹腔镜检验相比,HSG对于近端输卵管的诊断假阳性率偏高。

超声引导下经阴道子宫输卵管造影：

时间：月经干净3-7天，禁房事

方法：消毒---插管---2维观察，4Dhycosy下注入造影剂10-20ml动态摄像

判断：通过4D和2Dcis模式判断输卵管通畅、通而不畅、阻塞或积水

子宫畸形、宫腔粘连、粘膜下肌瘤、生殖道结核等

意义：简单、安全、可靠、准确、假阴性少

结果诊断准确率可达90%

腹腔镜检查：

时间：月经干净3-7天，禁房事

方法：消毒---切皮---插入腔镜---宫腔导管注入美兰稀释液---观察伞端有无美兰液流出

判断：输卵管通畅---无阻力、伞端美兰液流出

输卵管通而不畅---有阻力、加压后伞端美兰液流出

输卵管不通---阻力大、加压后伞端仍无美兰液流出

意义：准确、可以在腹腔镜下直接分离粘连束或处理其他相关病变。被公认为诊断输卵管阻塞的金标准、是诊断不明原因不孕的必要手段。

不足：微创和并发症、设备和技术要求高、费用高

输卵管性不孕症的治疗

输卵管外科手术治疗

远端输卵管异常：

远端输卵管疾病主要是指输卵管壶腹部和伞端的粘连和阻塞，包括输卵管闭锁、积水和伞端粘连，常伴有解剖关系异常。输卵管闭锁、积水表现为远端输卵管完全阻塞，多数伴有积水，也有少部分患者仅有闭锁而无积水。伞端粘连导致输卵管开口狭窄，在HSG、输卵管通液术等输卵管通畅度检查时可能表现为通而不畅。远端输卵管疾病的手术治疗包括输卵管粘连分解术、输卵管伞端成形术、输卵管造口术、输卵管切除术和输卵管结扎术。术后的临床妊娠率与输卵管积水的严重程度有关，腹腔镜组Ⅰ～Ⅲ级输卵管临床妊娠率明显高于Ⅳ级输卵管。有正常的黏膜皱褶且无严重的输卵管或卵巢周围粘连的患者术后80%以上能获得宫内妊娠。中到重度输卵管疾病的患者预后较差，其异位妊娠的风险也会增加。

因感染、子宫内膜异位症、异位妊娠造成的输卵管无法修复的损伤是输卵管切除术的指征。在输卵管积水患者行IVF治疗前，进行输卵管切除术可使这类患者的成功率明显改善，妊娠率和活产率可增加到2倍多。

近端输卵管异常：

近端输卵管梗阻占输卵管疾病的10%～25%，是指输卵管间质部和峡部的阻塞，分为结节型阻塞（结节性输卵管炎或输卵管子宫内膜异位症）、非结节型阻塞（纤维化阻塞）和假性阻塞（输卵管碎屑、黏液栓、息肉造成的阻塞或是输卵管口痉挛造成的梗阻假象）。针对性地选择输卵管吻合术和输卵管导丝介入术。

输卵管导丝介入术：其适应证为近端输卵管阻塞而其余部分正常。经宫腔镜在输卵管开口插入3F微导管，从微导管内送入导丝，在腹腔镜下观察导丝进入输卵管壶腹部，做轻柔往返推移，然后抽出导丝，从微导管内注入美兰稀释液，在腹腔镜下如见美兰液从伞端流出，表明输卵管已通，然后再注入混合药液，预防黏连。腹腔镜指导下宫腔镜输卵管导丝介入术治疗近端输卵管梗阻可以获得43.0%的自然妊娠率。

输卵管吻合术：

切除由结节性输卵管峡炎、慢性输卵管炎或闭塞性纤维化导致的近端输卵管梗阻部分，然后将残端进行吻合。对假性阻塞和轻微黏连所致轻度阻塞真性阻塞导丝有再通作用;而对严重黏连管腔完全闭锁所致的重度完全阻塞基本没有作用。严重黏连管腔完全闭锁所致的重度阻塞需行输卵管切除及再植术或吻合术。

输卵管性不孕的治疗方法主要有两种，即体外受精（in-vitrofertilization，IVF）和输卵管外科手术

IVF是计算每个周期的成功率，而输卵管外科手术的成功率是按每个患者1～2年内的累积妊娠率计算的，因此IVF和输卵管外科手术不具有可比性。

输卵管微创修复辅助生殖

尽管对输卵管性不孕症的诊疗技术越来越合理，但仍有部分患者未能达到治愈，这部分患者可考虑使用辅助生殖技术来解决不孕的困扰。

宫、腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的最佳妊娠时机是术后18个月。

高龄、卵巢功能降低者术后12个月则应及时行辅助生殖技术帮助。目前针对输妊娠则应及时行辅助生殖技术帮助。

输卵管积水不仅造成输卵管阻塞,其中的积液毒性也影响了着床,降低成功率。尽早行双输卵管切除术既提高了妊娠率也减少了IVF周期。

IVF及其他辅助生育技术与腹腔镜手术并非非此即彼,而是2种可以结合以提高生育率的方法。

对于较轻的TFI患者,输卵管整形术较容易接受,毕竟要在IVF前主动切除或堵塞输卵管,患者的依从性较差。

IVF等辅助生育技术的逐步发展正逐渐代替腹腔镜手术

两者互相结合提高生育率是值得进一步研究的方向。

除了以上这些,不能忽视的是患者自身背景条件的限制

35岁不论对妊娠率还是生育率都是一条比较明显的界限,会受到卵巢储备因素以及输卵管自身条件的影响。

同时当患者具有以下情况时则首选体外受精:

①年龄＞36岁排除节育术后复通的。

②卵巢疾病、卵巢储备低下等。

③严重的输卵管疾病:包括冰冻骨盆及双侧输卵管完全阻塞。④在反复宫外孕手术后。

选择输卵管外科手术，或是直接选择辅助生育技术，具体应该由接诊的临床医师对患者的自身条件包括年龄、体质量、身体状况及经济能力进行评估，并且在和患者及其家属充分沟通后作出选择。

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