哈里森感染精选第8期丨衣原体感染

衣原体是一种专性胞内菌，能引起多种人类和动物的疾病。

85章

衣原体感染

《哈里森感染病学（中文第1版）》节选

衣原体属中的衣原体最初分为四种：沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和反刍动物衣原体（最后一种在反刍动物中发现）。

沙眼衣原体分为两种生物变型：沙眼变型和性病淋巴肉芽肿变型（LGV）。沙眼变型在人类中主要引起两种疾病：沙眼，它是导致发展中国家可预防性失明性疾病的首要传染源；以及泌尿生殖道感染，该疾病可通过性或母婴传播。

血清变型的鉴定可通过单克隆抗体或分子基因血清分型。然而，由于三组沙眼衣原体的血清变型对抗生素的敏感性相同，故鉴定具体血清变型在通常临床上并不重要。

生物学、生长周期和发病机制

生物学

衣原体是不活动的革兰阴性专性胞内菌，在宿主细胞的细胞质内复制，形成典型的膜结合包涵体，该包涵体是某些诊断试验的基础。最初衣原体被视作大型病毒，但它与病毒不同的是它拥有RNA、DNA以及和典型革兰阴性菌非常相似的细胞壁结构。

生长周期

定义衣原体的特征之一是它具有独特的生长周期，该周期表现为两种高度特异化形态间的相互交替（图85-1和图85-2）：原体（EB）是一种具有传染性的形式，特别适应在细胞外生存，而代谢活跃且能够进行复制的网状体（RB）不具有传染性，适应细胞内环境，在宿主细胞外难以生存。

衣原体对多种广谱抗生素敏感，它含有多种酶，但代谢能力却非常有限。它的代谢反应均不能产生能量。因此衣原体被视作能量寄生虫，它利用宿主细胞产生的三磷酸腺苷来完成自身代谢。

▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第85章

发病机制

生殖器感染主要由沙眼衣原体血清变型D～K引起，其中以D、E和F型最为常见。主要外膜蛋白基因（OMP1）的分子分型造成了衣原体不同血清变型间的差异，这论证了频繁暴露于多种感染的患者，其衣原体分离株呈现多态性，而性生活不活跃的人群，他们的衣原体分离株变异较小。

沙眼生物变型本质上是一种鳞柱状上皮细胞的寄生虫；LGV生物变型更具侵袭性，可累及淋巴细胞。沙眼衣原体作为衣原体的代表菌株，能够引起慢性、临床表现不明显、无症状的感染。由于衣原体生长周期为48～72小时，性传播衣原体感染的潜伏期相对较长，一般为1～3周。

衣原体感染的持续或复发与单纯上皮感染后的纤维化、瘢痕形成和并发症产生有关。这些后果的一个共同终点是黏膜瘢痕化。生殖器并发症可导致盆腔炎（PID）及不孕、异位妊娠和慢性盆腔疼痛等后果，而眼部感染可造成致盲性沙眼。若治疗不当，即使衣原体感染的症状（如果存在）减轻，仍可能持续数年。

沙眼衣原体感染

■生殖器感染

疾病谱

虽然衣原体能引起很多人类疾病，但沙眼衣原体引起的局部下生殖道感染和这些感染的后遗症对医疗和经济的影响最大。沙眼衣原体血清变型D～K可通过性接触或儿童期母婴传播导致多种综合征，包括女性的宫颈炎、输卵管炎、急性尿道综合征、子宫内膜炎、异位妊娠、不孕和PID；男性的尿道炎、直肠炎和附睾炎；婴儿的结膜炎和肺炎。这些感染的严重后遗症使妇女承担着最大的疾病负担。感染未经治疗会导致PID，多次PID发作会导致输卵管源性不孕和慢性盆腔疼痛。据研究人员估计，80％～90％的女性和50％以上的男性沙眼衣原体感染缺乏症状；其他患者的症状非常轻微。因此，大量的感染者会将感染传播给性伴侣。

流行病学

沙眼衣原体生殖器感染分布全球。世界卫生组织（WHO）年估计，全世界每年发病例数超过1.亿。该数据使衣原体感染成为世界上最普遍的性传播细菌感染。相关的发病率高，造成的经济支出大。

在美国，衣原体感染是所有感染病中最常见的。年，美国CDC接到万衣原体感染病例的传报；然而，CDC估计每年有20万～30万新发病例，由于某些人群缺乏筛查，存在严重漏报。感染率每年都在上升；女性的感染率高于男性，这反映了过去20年来妇女筛查项目规模的扩大、诊断试验敏感性的提升、病例报告重视程度的增加以及传报信息系统的改进。

CDC和其他专业组织建议每年对年龄≤25岁的性活跃女性进行筛查，并在3个月后对既往感染人群重新筛查。年轻妇女的感染率最高；年，15～19岁和20～24岁的妇女感染率分别为.5/10万人年和.5/10万人年。男性的年龄特异性感染率虽远低于女性，但在20～24岁年龄组中最高，为.3/10万人年。年，所有种族和民族的感染率都有所上升，其中非洲裔美国人的感染率最高。这些差异强烈反映了美国卫生服务的不平等。

临床表现

非淋菌性和淋菌后尿道炎·沙眼衣原体是非淋菌性尿道炎（NGU）和淋菌后尿道炎（PGU）最常见的病因。PGU指的是男性使用单剂青霉素或头孢菌素类药物治疗淋菌性尿道炎2～3周后出现的NGU，这些药物对衣原体缺乏抗菌活性。目前淋病的治疗演变为包括四环素、多西环素或阿奇霉素的联合方案（均对衣原体感染有效），因此PGU的发病率和沙眼衣原体对该疾病的贡献都有所下降。

附睾炎·衣原体性尿道炎可继发急性附睾炎，但这种情况很少见，通常发生在性活跃患者中。＜35岁；老年男性，附睾炎通常与革兰阴性细菌感染和/或仪器操作有关。据估计，50％～70％的急性附睾-有丝分裂症是由沙眼衣原体引起的。

直肠炎·在进行肛交的女性和男同性恋中，曾报道过原发性肛门或直肠沙眼衣原体感染。在这些感染中，直肠受累最初表现为严重的肛门直肠疼痛、血性黏脓性分泌物和里急后重。已发现眼源性血清变型D-K和LGV血清变型L1、L2和L3可引起直肠炎。

黏脓性宫颈炎·尽管许多宫颈衣原体感染的妇女没有症状，但几乎有一半的妇女在检查时可见局部感染迹象。宫颈炎通常以黏脓性分泌物为特征，观察用宫颈内渗出物制备的革兰染色薄涂片中呈条状的宫颈黏液，每个显微镜视野下可见＞20个中性粒细胞。

盆腔炎·输卵管的炎症常被称为输卵管炎或PID。地理位置和研究人群不同，沙眼衣原体引起急性输卵管炎的比例亦不同。黏脓性宫颈炎后常出现子宫内膜炎、输卵管炎，最终发展为盆腔腹膜炎。经腹腔镜检查证实为输卵管炎的妇女通常存在黏脓性宫颈炎。

妊娠期和新生儿期感染·妊娠期感染可在分娩时传染婴儿。在产道内接触沙眼衣原体后20％～30％的婴儿会患上结膜炎，10％～15％的婴儿会继发肺炎。因此，所有新生儿在出生时都要接受眼部预防以避免新生儿眼炎。如果不治疗，结膜炎通常在出生后的5～19日内发生，并出现大量黏脓性分泌物。

感染后，婴儿的鼻咽、直肠和阴道中可经常并持续地分离到沙眼衣原体，未经治疗时这种情况偶尔可长达1年以上。在某些患者中，围生期感染衣原体可导致中耳炎。2周至4个月大的婴儿可能出现肺炎。据估计，6个月以下婴儿中由沙眼衣原体导致的肺炎占20％～30％。流行病学研究表明，婴儿的衣原体肺部感染与之后儿童期亚急性肺部疾病（支气管炎、哮喘、喘息）发病率的增加有关。

诊断

检测方法·人们过去在鸡胚的卵黄囊中培养衣原体。衣原体在组织培养中更容易生长，但曾作为诊断金标准的细胞培养已被非培养检测方法取代。一般而言，目前只有特定的实验室对临床标本进行衣原体的培养。CDC目前建议将NAATs作为首选的诊断方法。

标本的选择·过去宫颈和尿道拭子分别用于女性和男性患者的性病诊断。然而，由于NAATs的敏感性和特异性大大提高，人们可使用取样创伤性较小的标本（例如，男性和女性的尿液以及女性阴道拭子）。为了对无症状妇女进行筛查，CDC目前建议使用自采集或医生采集的阴道拭子，该标本的敏感性略高于尿液。对于存在症状并接受盆腔检查的女性，宫颈拭子是理想的标本，因为它的衣原体计数略高。尽管人们已经对自采集阴茎尿道外口拭子进行了探索，但对于男性患者而言，尿液仍为首选标本。

其他诊断问题·由于NAATs检测核酸而不是活着的微生物，将其用作疗效评估测试时需谨慎。NAATs在经抗生素治疗后无感染性的细胞中仍能检测到残余的核酸，故治疗3周后检测结果依然阳性，而此时存活的微生物实际上已经被根除。因此，临床医生在治疗3周后才可使用NAATs进行疗效评估测试。

▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第85章

预防

由于很多衣原体感染患者没有症状，有效的控制和预防须包括对感染高危人群的定期筛查。人们已经制订了具有成本效益的选择性筛查标准。几乎所有研究中，年轻（通常小于25岁）是女性衣原体感染的关键危险因素。

当感染率处于较低至中等水平时，人们必须明确在什么感染率下选择性筛查比普查更具有成本效益。大多数研究得出的结论是在衣原体感染率大于3％～7％时应选择普查。根据既往标准，当感染率低于3％时，选择性筛查可能更具成本效益。

■沙眼

流行病学

沙眼是衣原体眼病的一个后遗症，在世界范围内，它仍然是发展中国家可预防性感染性失明的主要原因。WHO估计，约有60万人因沙眼失明，而发展中国家约有万人仍遭受着因沙眼导致的可预防性失明；有数亿人生活在沙眼流行地区。

在高发地区，出生后的第二或第三年，沙眼的感染率就几乎达到10％。儿童中沙眼的活动性感染最多，他们是沙眼的感染源。成年后，活动性感染并不常见，但后遗症可导致失明。在这些地区，沙眼是造成失明的主要原因。

沙眼通过接触感染者的眼分泌物传播。卫生条件较差时，沙眼在家庭成员间或共用卫生设施的家庭间的传播最为常见。苍蝇也能在足部携带黏脓性眼部分泌物，从人与人之间飞来飞去。年WHO提出的国际沙眼倡议，其目标为年前在全球范围内消除致盲性沙眼。

临床表现

流行性沙眼和成人包涵体结膜炎的最初表现均为结膜炎，其特征是结膜内存在小淋巴滤泡。在典型的致盲性沙眼高发地区，该疾病通常在2岁前就开始潜伏。沙眼常常再感染，这可能是构成沙眼发病机制的一部分。

角膜受累可伴有炎症性白细胞浸润和浅表血管形成（血管翳形成）。随着炎症进展，结膜瘢痕最终使眼睑变形内翻，导致睫毛持续摩擦眼球（倒睫和睑内翻）；最后角膜上皮磨损并出现溃疡，继而发展为角膜瘢痕和失明。结膜杯状细胞、泪管和泪腺的破坏可能引起“干眼”综合征，干燥（干燥症）或继发性细菌性角膜溃疡可导致角膜混浊。

致盲性沙眼盛行的社区经常出现结膜炎的季节性流行，这种结膜炎由流感嗜血杆菌所致，而且流感嗜血杆菌可加剧结膜炎的炎症过程。

在性活跃的年轻成人中，眼生殖器沙眼衣原体菌株导致的眼部感染表现为单侧滤泡性结膜炎和耳前淋巴结病的急性发作，与腺病毒或犎犛犞引起的急性结膜炎相似。若不进行治疗，这种疾病可持续6周至2年。

鹦鹉热

鹦鹉类和许多其他鸟类是鹦鹉衣原体的天然宿主，而鹦鹉衣原体是家畜和鸟类常见的病原体。该衣原体仅有禽类菌株，只能作为人畜共患病影响人类。尽管所有鸟类均易感，但宠物鸟（鹦鹉、长尾小鹦鹉、金刚鹦鹉和澳洲鹦鹉）和家禽（火鸡和鸭）最常将鹦鹉衣原体传染给人类。

禽类加工者和宠物鸟饲养者暴露于病原体的机会最多。具有传染性的鹦鹉衣原体能从有症状的和外表健康的鸟类身上脱落，并可能存活数月。人类可通过直接接触疫鸟或吸入疫鸟鼻腔分泌物的气溶胶和粪便或羽毛的粉尘感染鹦鹉衣原体。从未证实存在人际传播。

通常采用血清学检查来诊断。人类的鹦鹉热可能表现为急性原发性非典型肺炎（未经治疗的病例中有10％存在生命危险）、严重的慢性肺炎，或是接触疫鸟者的轻症或无症状感染。

流行病学

每年美国报告的确诊鹦鹉热不到50例，尽管实际病例数比上报病例数多。控制了鸟类感染源才能控制鹦鹉热。

临床表现

典型临床表现包括发热、寒战、肌肉酸痛、剧烈头痛、肝脾大和胃肠道症状。心脏并发症可能包括心内膜炎和心肌炎。在抗生素问世前死亡病例并不少见。由于对进口鸟类进行了隔离并改进了兽医卫生措施，现在暴发和散发的鹦鹉热病例都很少见。潜伏期通常为5～19日，但也可长达28日。

诊断

以前，诊断衣原体感染最常用的血清学检测是属特异性CF试验，该试验中配对血清标本的抗体滴度往往增加4倍或以上。虽然仍可使用该试验，但现在血清学检测的金标准是MIF试验，它尚未得到广泛应用（参见上文关于沙眼衣原体生殖器感染诊断的部分）。任何高于1∶16的抗体滴度都被认为是存在衣原体暴露的重要证据，且配对血清滴度升高4倍合并相应临床表现可用于诊断鹦鹉热。当临床诊断与鸟类接触史相吻合时，检测LPS抗体的市售血清学试验可协助确诊；但由于该试验对所有衣原体（即所有衣原体都含有LPS）均产生反应，因此对结果的解读必须谨慎。

▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第85章

肺炎衣原体感染

肺炎衣原体是肺炎及支气管炎等人类呼吸系统疾病的常见病因。据报道，社区获得性肺炎中肺炎衣原体占10％，大部分通过血清学诊断。血清学研究表明肺炎衣原体与动脉粥样硬化有关；曾报道心血管组织中能分离到、PCR亦能检测到肺炎衣原体。这些发现提示肺炎衣原体相关的疾病谱比人们原先认为的更广。

流行病学

初次感染主要发生于学龄儿童，而再次感染常见于成人。人群中40％～70％的血清流行率表明肺炎衣原体在发达和发展中国家都很普遍。人们在学龄期首次检测到血清学阳性，阳性率一般每10年增加约10％。人群中约50％在30岁时出现可检测到的肺炎衣原体抗体，大多数人80岁时出现可检测到的抗体。

发病机制

人们对肺炎衣原体感染的发病机制知之甚少。它始于上呼吸道，在许多患者中可表现为上呼吸道黏膜表面的长期无症状感染。

临床表现

肺炎衣原体作为部队新兵和大学生轻度非典型肺炎的病原体被首次报道。肺炎衣原体感染多见于年轻人，引起的疾病包括急性咽炎、鼻窦炎、支气管炎和肺炎。初次感染的临床表现比再次感染更为严重和持久。肺炎衣原体肺炎与肺炎支原体肺炎相似，两者白细胞均不升高，患者常有明显的上呼吸道前驱症状、发热、干咳、轻中度不适，胸部听诊很少能发现阳性体征且胸片见小节段性浸润。老年患者的肺炎衣原体肺炎可以非常严重，可能需要住院治疗和呼吸支持。

诊断

血清学、PCR扩增和培养皆可用于诊断肺炎衣原体感染。血清学是诊断肺炎衣原体感染的传统方法。血清学检测的金标准是MIF试验。

▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第85章

《哈里森感染病学（中文第1版）》

原文版面

医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版已于年6月正式出版

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