以下肢瘫痪为主要表现的IgG4相关性疾病

医院风湿免疫科张上珠医师等人于年3月发表于WebofScience数据库Q1区杂志“Thorax”上的文章“PulmonaryinflammatorymyofibroblastictumourandIgG4-relateddiseasepresentingwithlowerlimbparalysis”。

影响因子“9.”

以下肢瘫痪为主要表现的肺炎性肌

纤维母细胞瘤和IgG4相关性疾病一例

作者：张硕；张上珠；张文；何嘉；施举红；曾小峰

病例简介

患者，男性，40岁，以背痛、双下肢麻木无力11个月为主要临床表现，伴有血清IgG4（免疫球蛋白G4）升高。

腹部CT提示腹膜后占位、L2椎体多发破坏、椎管内占位（图1A-B）。

于外院经腹膜后肿物及L2椎体活检，病理提示有IgG4阳性浆细胞浸润，经4个月大量激素治疗效果不佳。

治疗过程中，发现右上肺新发进行性增大结节，PET/CT提示代谢增高（最大SUV值8.34）（图1C-D）。

患者双下肢肌力进行性下降至下肢肌力0-I级，L1/2椎板减压术后无明显缓解，医院风湿免疫科。

入院后查血沉＞mm/h，超敏C-反应蛋白92.15mg/L，血清IgG18.03g/L，血清IgGmg/L，普通细菌、结核、真菌感染筛查阴性。

因复查右上肺结节进行性增大，行胸腔镜右上肺楔形切除术，活检病理提示：炎性肌纤维母细胞瘤（图2）。

切除肿瘤后患者双下肢麻木疼痛及肌力下降大部分恢复，6个月后下肢肌力恢复至V级（图1E-H）。

图1影像学资料（A-B：患者起病时出现腹膜后占位、L2椎体破坏；C-D：PET/CT提示右肺上叶高代谢占位性病变；E-H术后6个月复查腹膜后占位、胸部影像学检查）

图2肺活检和L2椎体病变活检HE染色和免疫组织化学（IHC）染色

A：肺活检病理HE染色提示大量肌纤维母细胞，伴大量浆细胞浸润；B-E：肺活检病理平滑肌肌动蛋白（SMA）IHC染色（B），IgG染色（C），IgG4染色（D）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）染色（E）表达；F-H：L2椎体病变HE染色（F），IgGIHC染色（染色质量差）（G），IgG4IHC染色（H）。

评论

本例患者最终诊断为炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）合并继发性IgG4相关性疾病（IgG4-RD）。

在该患者的诊治过程中，首先要重新考虑IgG4-RD的诊断和鉴别诊断问题。由于该病诊断标准之一的血清IgG4水平升高可见于多种疾病，特异性较低，且组织病理中IgG4阳性浆细胞浸润也可见于其他疾病，因此可能导致该疾病过度诊断现象。

本例患者临床表现似有较多特点符合IgG4-RD：

1）多器官受累，包括腹膜后、椎体、脊髓、肺部病变；

2）血清IgG4水平升高；

3）组织中有大量浆细胞、淋巴细胞、IgG4阳性的浆细胞浸润。

但该患者诊断IgG4-RD存在诸多不典型特点：

1）患者受累部位不典型，IgG4-RD椎体受累很罕见，仅有2例报道椎体破坏，对于诊断尚存争议，而常见部位如颌下腺、泪腺、腮腺等无受累。

2）受累特点不典型，在不典型部位受累的基础上，该患者病变组织病理发现较多肌纤维母细胞浸润。

3）治疗反应不典型，该患者起病时间不长、外院应用大剂量激素，治疗效果差，且在治疗过程新发肺部占位。

故该患者需考虑IgG4-RD鉴别诊断。

血清IgG4增高、组织中出现IgG4阳性浆细胞浸润可为反应性增多，见于感染性疾病、肿瘤相关副肿瘤综合征等多种疾病，亦存在与Castleman病、Rosai-Doffman病、IMT等疾病模拟现象。虽国际上尚未达成共识，但目前考虑IgG4-RD亦存在原发性和继发性IgG4-RD。

IMT是一种由分化的肌纤维母细胞型的梭形细胞组成，伴有大量浆细胞、淋巴细胞浸润的间叶性肿瘤。IgG4-RD患者很多表现为血小板减少性紫癜（IPT），医院总结的余例IgG4-RD中，共12例合并IPT。

IMT与IgG4相关性IPT鉴别诊断中，如满足以下条件，则支持IgG4相关性IPT：

1）组织中淋巴细胞和浆细胞/HP；

2）异型性细胞3个/HP；

3）IgG4阳性的浆细胞60个/HP；

4）IgG4阳性细胞/IgG细胞50%。反之则支持IMT。

但病理诊断受到取材部位、是否治疗等因素影响，如存在ALK阳性，则可诊断IMT。

根据该患者的病理学特点，可以诊断为IMT，IgG4阳性为反应性（或继发性）表现。治疗方面，应首先治疗原发病，即IMT。

本例患者诊断疑难，在肺IMT切除后继发性IgG4-RD病变快速、近完全缓解，一方面指导医生明确了该病例的最终诊断，另一方面也提示其对IgG4-RD的诊治进行深入思考。

IgG4-RD作为一类以IgG4升高和组织浸润为特征的炎性疾病，可能由多种病因导致，包括感染、肿瘤、血液系统疾病等。在明确IgG4-RD诊断后，特别是在面对不典型IgG4-RD的诊治中，仍需注意对病因的进一步筛查和探究，以期进一步明确诊断并协助治疗。

通讯作者简介

张上珠

医院主治医师，医学博士，副主任医师资格，北京中西学会风湿专委会青年委员。

主要研究方向：风湿病注册研究及类风湿关节炎和脊柱关节病的临床试验和基础研究。

曾赴美国加利福尼亚大学旧金山医学院访学，参加全国风湿病年会并代表发言。以第一作者发表国内核心期刊及国外SCI文章10余篇。

第一作者简介

张硕

医院内科，级临床医学博士后。

本期栏目主持人

王立

医学博士，医院风湿免疫科副教授，硕士生导师。中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病协作组委员。

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