描绘我心中的伤寒论巧妙应

前文：《描绘我心中的伤寒论》之所以用“描绘”者，乃张仲景之条文限于历史和文字原因，只是一个平面，需要后人不断勾勒、填充、上色，伤寒论注家目前以刘渡舟和胡希恕二家为纲领，大致都已探讨清楚，本人仅在巨人肩膀上对一些更加细节的地方进行补充，所以不会复制粘贴长篇大论，亦不会哗众取宠，故意捏造一些不切实际的观点。本人衷于方证辨证体系，故读伤寒论不涉及阴阳五行、脏象气血，仅从原始的证出发，通俗易懂。作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。

第：阳明之为病，胃家实是也。

阳明病的提纲证与太阳病和少阳病不同，后两者都是论述症状的，比如“脉浮，头项强痛而恶寒”和“口苦、咽干、目眩”，阳明病用的是一个病机术语——胃家实，再精简一下，就是“胃实”。胃代表肠胃，以大肠为主，实与传统八纲辨证里的虚实不太一样，《伤寒论》里的“实”代表的是存在瘀血、燥屎等病理产物，若不存在便是虚，比如栀子豉汤的“虚烦不得眠”，即仅有热邪。所以按照这个思路出发，真正属于阳明病的方证应该是含有大黄、厚朴、枳实、芒硝等能通泻的方剂，比如承气汤类、抵挡汤类，至于教材上讲的阳明气分三方——上为栀子豉汤，中为白虎汤，下为猪苓汤，严格意义上来讲都不在阳明病的病位，这么讲肯定会有读者质疑白虎汤为何不置于阳明病位？这个属于仁者见仁的问题，就笔者而言，会将白虎汤置于少阳病位，那病位的划分对实际临床有什么意义呢？当然有，如果白虎汤置于少阳病位，那就是说白虎汤也可以治疗口苦、目眩之证。但是并不是其主证，其特异性方证还是口渴欲饮冷，脉滑大，舌燥诸证。

太阳病的诊断非常注重脉象，所以开头就是描述脉浮，而到了阳明病这一块，诊断非常依靠腹诊，如果仅仅是便秘、腹胀，也存在腹部无力而虚满的情况，比如结核性腹膜炎、肝癌、肝硬化产生腹水导致的情况，不能看做是阳明病，只有腹部压之充实有底力者，才可以看做是诊断阳明病的必备条件！汤本求真指出：腹部按之坚硬有抵抗者，悉为阳明病也。虽没有描述脉象，但就病位来看，脉在一般情况下不能太弱而浮，以沉实有力为正脉，但不排除实邪亢盛出现的微弱脉，类似抵挡汤证的脉微而沉，总之还是以腹诊为主。

条：阳明病外证云何？答曰：身热，自汗出，不恶寒，反恶热。

腹证充实有力坚满的不一定就是阳明病，阳明病还要以热象为主，这个东西需要靠问诊，所以条紧接着就描述了患者的主观感觉：身热，汗出，恶热。当然，在急性热病的情况下，腹诊也可以巡按到腹部皮肤有灼热感而断定为阳明病，但在一般杂病不伴有发热的情况下，不能只靠腹诊。所以很长一段时间笔者认为要诊断为阳明病使用承气汤，就一定要符合两个条件：腹诊充实有力+怕热出汗口干等热象，也就是实证+热证的结合，但是直到有一天我看到一本书，来自汉方名家矢数道明的《临床应用汉方处方解说》，其中对于大承气汤的应用目标就这么几个字：腹部充实，腹满而坚，脉有力，大便秘为目标。并且后面附的几个医案引起了我的注意。

一女子月经量少，2周来淋漓不尽，此时按照常规应该用桃核承气汤、桂枝茯苓丸等，但这位妇人肥胖，腹部压之胀满，且结实健壮，脉沉实有力，故与大承气汤，服后出血量多如流产，3日后完全停止。

另有一女子体格健壮，因耳朵瘙痒痛苦来诊，脉沉有力而迟，腹部彭满有抵抗，顽固性便秘，月经半年前就停止了。根据脉象和腹证用了大承气汤，到第5天，月经意外地来了，并且量非常多，多到不能外出，但与此同时耳朵痒痛的症状随着月经的到来却消失了。

上述两则医案一个为崩漏，一个为耳病，均无热象，但仍用大承气汤，无外乎体现在腹证和脉象上。但是也不排除这么一种可能，就是汉方家并不重视舌象，医案中一般都不描述，但就笔者体会，欲用大黄、芒硝类，其舌象多以老舌燥舌多见，舌质颜色或白或红，不是主要的，主要看舌面津液的干燥程度。

上述两则医案均出自大塚敬节《汉方诊疗三十年》，其按语曰：所谓承气，意味顺气之意义，所以对于患者而言，不仅仅是下剂，气机运转而月经自下，同时耳朵痒痛亦止。这个解释挺合理，可以说是对大承气汤有了更深的看法，但就临床应用而言，绝对不是什么顺应气机之类的飘渺概念，而是通过摸肚子、摸脉这种实打实的操作获得可观的资料才可以考虑使用大承气汤的！这一点尤其需要注意！

第条：阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足截然汗出，必大便初硬而后溏。

笔者认为此条虽然冠以阳明病开头，但描述的应该是太阴病，一般情况下太阴病是下利多见，但有时候也会见到便秘、腹满的情况，中医称之为虚寒性便秘，同时，患者亦不能食，也就是吃不进东西，或者一吃东西就胃胀肚子难受，另外，手足也会跟阳明病一样出汗，但是一般以冷汗多见，临床上经常遇见很多以手脚很容易出汗而苦恼的患者，这时候通常要询问其出汗时手脚的冷热感和气味，若形体壮实，手脚温而汗出气味臭者，为阳明之热，调胃承气汤可与之。反之则属太阴之手汗。条文还讲到小便不利，这也是太阴病的表现，水分从小便排出不畅，自然浸渍于大肠而出现大便溏薄，刚开始是硬便，随后就是不成型，这种患者也很常见。