医师每日一练

病例摘要：男性，46岁。腹胀半年，加重伴双下肢水肿1个月。患者半年前开始出现腹胀，劳累后明显，偶有心悸、胸闷、乏力，未诊治。近1个月上述症状加重，并出现双下肢水肿，于门诊就诊。发病以来食欲减退，大便不成形，尿色黄。近3天尿量为ml/日，体重无明显变化。既往2年前体检时发现“脂肪肝”，未治疗。否认传染性疾病史。无手术外伤史，大量饮酒25年，不吸烟，否认家族遗传病史。查体：T36.8℃，P80次/分，R22次/分，BP/70mmHg。神志清楚，慢性病容，面部可见皮肤毛细血管扩张，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，液波震颤（+），双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.1×10^12/L，WBC6.9×10^9/L，N0.68，Plt85×10^9/L。AST85U/L，ALT58U/L，总蛋白65g/L，白蛋白24g/L，Crumol/L要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案及解析

一、初步诊断：4分1.酒精性肝硬化失代偿期脾功能亢进腹水4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分1.酒精性肝硬化失代偿期脾功能亢进腹水（1）患者中年男性，慢性病程。既往脂肪肝病史，长期大量饮酒。1.5分（2）腹胀、乏力、食欲减退、尿量减少。1.5分（3）查体：慢性病容，面部可见皮肤毛细血管扩张，全腹膨隆，无压痛及反跳痛，液波震颤（+），双下肢凹陷性水肿。1.5分（4）血常规示血红蛋白、红细胞、血小板减少，肝功能异常转氨酶升高，白蛋白水平降低、白球比倒置。1.5分三、鉴别诊断3分（1）其他病因所致肝硬化（病毒、淤血、自身免疫等）1分（2）其他病因所致腹水（细菌感染、结核性腹膜炎、恶性腹水等）1分（3）原发性肝癌1分四、进一步检查5分（1）心电图，超声心动图0.5分（2）腹部超声，腹部CT检查1.5分（3）腹腔穿刺、腹水检查（常规、生化、病原学、细胞学）1分（4）胃镜0.5分（5）尿常规，粪常规+隐血，血电解质，凝血功能，血脂，血氨，肝炎病毒标志物，自身抗体1.5分五、治疗原则4分（1）休息，营养支持，限制钠、水摄入，避免硬质粗糙食物，戒酒1分（2）利尿，输注白蛋白1分（3）维持水电解质平衡，必要时腹腔穿刺抽液1分（4）保护肝功能，降低门静脉压力，并发症防治，对症治疗1分预览时标签不可点