湘雅病例IBD患者的保护伞多学科联

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病例预告

患者间断腹痛4年，病程中先后出现不完全性肠梗阻、小肠穿孔，入院15次，诊治过程曲折……

中国医学论坛报·壹生医院消化科主任刘小伟教授共同策划《慎思明辨，必邃必专——湘雅消化经典病例分享》系列课程，每季一个主题，第一季自身免疫性肝病专题（点我观看），第二季炎症性肠病专题，每期仍延续病例分享+专家点评模式分享内容，每周三晚19:30在壹生APP消化频道更新，欢迎一起感受病例的无穷魅力。

主诉

患者是53岁男性，间断腹痛4年。

现病史1

患者于年无明显诱因间断性出现下腹部疼痛，隐痛，程度可耐受，与进食无明显关系，无发热、偶有粘液血便、腹胀、无盗汗、恶心呕吐、无头晕头痛。

医院就诊，诊断为“克罗恩病可能性大，肠结核待排”，患者遵医嘱抗结核治疗，半月后感症状好转自行停药。

-04患者无明显诱因出现脐周及左腹部疼痛，为胀痛，程度难耐受，遂就诊于我院，查腹部增强CT示中下腹部肠管管壁增厚，左下腹部明显，局部团块灶并以上小肠梗阻，腹膜及腹膜后淋巴结肿大。

遂于-05-25第1次入住我院，完善相关检查，T-SPOT.TB阳性，小肠镜：回肠病变，CD可能性大，TB待删；病理示回肠上段粘膜慢性炎。

诊断考虑回肠克罗恩病可能性大，肠结核待排，予以抗结核治疗、美沙拉嗪、营养支持等治疗后好转出院。出院后患者服用抗结核药及强的松，强的松逐步减量并硫唑嘌呤mgQD。

2

患者-06-01因“反复腹痛1年余，再发加重1月”再次入我院，完善检查考虑诊断肠梗阻。

患者反复腹痛、腹胀，组织消化内科、胃肠外科、营养科、影像科行IBD-MDT讨论，会诊意见：影像学示肠管壁节段性、跳跃性增厚，梗阻位于回肠末端近回盲瓣区，近端肠管明显扩张；诊断：1、回肠末端型CD并不完全性肠梗阻2、低蛋白血症。有明确手术指征，建议手术探查，解除梗阻，明确诊断。

患者仍拒绝手术治疗，予以替硝唑+亚胺培南西司他丁联合抗感染、补白蛋白、营养支持。

继续予以AZA+肠内营养等处理，复查CTE示回肠管壁增厚、肠梗阻情况较前好转，患者症状好转出院。

3

-03-29患者因“腹胀腹痛、肛门停止排气排便10天”入住我院干医外科，完善相关检查：白细胞计数20.2×/L，中性粒细胞计数18.1×/L。

腹部盆腔CT：腹腔积气，考虑肠穿孔可能性大；腹腔积液较前增多，小肠梗阻，回肠肿胀较前明显。胸片：双肺下野炎症、右膈下游离气体：胃肠道穿孔？诊断考虑为“克罗恩病（狭窄穿透型重度活动）急性化脓性腹膜炎”。

患者于入院当日在全麻下行小肠造口+肠粘连松解术+腹腔脓肿切开引流术，术中见腹腔内大量黄色浑浊脓液，探查肠管见距屈氏韧带约cm小肠穿孔。

术后予以抗感染、抗休克、护胃止呕、肠内营养支持等治疗后患者症状好转，营养状况改善，于-04-24行“英夫利西单抗0.2g”治疗，同时予以肠内营养混悬液鼻饲治疗，患者情况稳定后出院。

患者规律性类克治疗，并于年3月行造口回纳术，之后规律性类克治疗，本次为继续类克治疗入院。

（点击图片可放大）

入院情况

入院体查：体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸19次/分,血压99/70mmHg。

神清、合作。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，心肺（-），腹部平坦，无腹壁静脉曲张，触之柔韧感，脐上可见腹壁手术瘢痕，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，余无特殊。

病例特点

（一）

1.中年男性；反复腹痛

2.实验室检查：CRP、ESR等炎性指标阳性，T-spot阳性

3.内镜及影像学：小肠镜：回肠上、中段可见小肠粘膜充血水肿，多处沟槽样纵行溃疡，覆白苔，多处纵行瘢痕形成

病理结果：回肠上段粘膜慢性炎，未见结核和克罗恩证据

多次CTE：中下腹部肠管管壁增厚，以左下腹部明显，似见团块状密度增高灶，局部管腔狭窄，以上肠管可见扩张及气液平面，肠管轮廓稍模糊，组织间隙密度增高。

直至年，腹部盆腔CT：腹腔积气，考虑肠穿孔可能性大；腹腔积液较前增多，小肠梗阻，回肠肿胀较前明显。

手术后组织病理结果符合克罗恩改变。

（二）

1.早期诊断：肠道溃疡性病变，Tspot阳性，诊断性及预防性抗结核治疗

2.治疗：抗结核治疗------抗结核药+激素+硫唑嘌呤------狭窄不全性肠梗阻（患者拒绝手术）-------穿孔------手术------生物制剂-------回纳----继续生物制剂治疗

3.多学科合作：内科+外科+影像科+营养科

点击观看本例相关检验检查

诊断思路、治疗方案

讲者介绍

陈琳琳，医院消化内科副主任医师，内科学博士，硕士生导师，美国马里兰大学医学院访问学者。

学术兼职：

中华医学会消化病学分会营养协作组委员

中华医学会消化病学分会专科建设与医学人文协作组委员

中华医学会消化内镜学分会第八届委员会大数据协作组委员

湖南省医学会消化内镜学专业委员会青年委员

吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟青年委员

北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员

中国医药教育协会炎症性肠病专业委员会委员

专注于炎症性肠病（IBD）肠道免疫及肠道微生态环境研究。

主持国家自然基金1项，参与国家自然科学基金2项，并参与湖南省自然科学基金，湖南省科技厅等多项课题研究，发表国内外论文20余篇。

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