本期考点外科学急性化脓性腹膜炎

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年第91题外科学A型题

继发性化脓性腹膜炎病情重的主要原因是

A.大肠杆菌感染

B.厌氧菌感染

C.链球菌感染

D.变形杆菌感染

E.混合性感染

题目解析

继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。急性继发性化脓性腹膜炎最常见的病因是腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，以大肠埃希菌最为常见，其次是厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染，故毒性较强。

原发性腹膜炎致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。

本题参考8版外科学教材P。

答案：E

考点：年大纲外科学（三）普通外科

5.急性化脓性腹膜炎：急性弥漫性腹膜炎和各种腹腔脓肿的病因、病理生理、诊断、鉴别诊断和治疗原则

一、解剖概要

1.腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜。壁腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经分支）支配，对疼痛敏感、定位准确，当腹前壁腹膜发生炎症时，会出现腹部压痛、反跳痛及肌紧张，这三者是腹膜炎的标志性体征。

脏腹膜由自主神经支配，对疼痛定位差、钝器切割不敏感，对牵拉、张力反射较敏感，炎症累及时，多表现为脐周痛。

2.腹膜腔是脏、壁两层腹膜之间的潜在腔隙。分为大、小腹腔两部分，即腹腔、网膜囊，网膜囊是胃和小网膜后方、胰腺前方之间的腔隙，腹腔与网膜囊经由网膜孔（Winslow孔、文氏孔）相通。

3.正常情况下，腹腔内有75～mL的黄色澄清液体，起润滑作用。腹膜面积约1.7～2.0m2。

4.腹膜的生理功能有：分泌功能、吸收功能（上腹大于下腹）、修复功能（腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积修复，但广泛粘连易引起粘连性肠梗阻）。

二、急性弥漫性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔，称为急性弥漫性腹膜炎。临床上主要分为原发性和继发性。

1.病因

（1）继发性腹膜炎

是最常见的腹膜炎。最常见的原因是腹腔空腔脏器的穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，如胃十二指肠急性穿孔、急性胆囊炎胆囊壁穿孔、膀胱破裂等；

腹腔内脏器炎症的扩散也是常见原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染；其他如腹部手术中的腹腔污染；腹前、后壁的严重感染也可引起腹膜炎。

最常见的致病菌是大肠埃希菌，其次是厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。继发性腹膜炎一般都是混合性感染，毒性较强。

（2）原发性腹膜炎

也称为自发性腹膜炎。指腹腔内无原发灶，多由溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠埃希菌通过血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染等途径进入腹腔，引起腹膜炎。婴幼儿的原发性腹膜炎多属于血行播散。

2.病理生理

（1）胃肠内容物和细菌进入腹腔后，刺激腹膜，腹膜充血、水肿，产生大量浆液性渗出液，稀释腹腔内的毒素。

（2）大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊的脓液。

（3）病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎，若局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，则可形成局限性脓肿。

（4）腹膜炎治愈后，腹腔内有不同程度的粘连，部分粘连可造成粘连性肠梗阻。

3.临床表现

（1）腹痛

最主要的临床表现，呈持续性剧烈全腹疼痛。

（2）感染中毒症状

恶心、呕吐、发热、白细胞计数增高，严重时感染性休克，脱水等症状

（3）腹部体征

腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤其以原发灶所在部位最明显。腹胀加重是病情恶化的一项重要指标，全身感染中毒发生休克时，肠管麻痹而扩张、充气，腹胀加重。腹胀是判断病情变化的一项重要指标。

（4）直肠指检

直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或盆腔脓肿形成。

4.诊断

（1）X线检查

腹部立位平片示小肠普遍胀气并多发液气平面提示肠麻痹，胃肠穿孔时可见膈下游离气体呈新月形高透光度影。现临床多用CT检查。

（2）诊断性腹腔穿刺

最重要，能够明确病因，超声引导下或叩诊定位。

草绿色透明抽出液提示结核性腹膜炎；

黄色、浑浊、含胆汁、无臭抽出液提示胃十二指肠急性穿孔；

血性、淀粉酶高抽出液提示急性重症胰腺炎；

稀薄脓性略臭抽出液提示急性阑尾炎；

血性臭味重提示绞窄性肠梗阻。

阑尾病变和肠梗阻都为肠道疾病，内含厌氧菌，所以臭，肠梗阻有肠壁缺血坏死，所以有血性液体。注意如果抽出液为不凝血，要考虑腹腔内出血。

5.治疗原则

（1）非手术治疗

基本原则都一样。禁食、胃肠减压，纠正水电解质紊乱，营养支持，抗生素治疗。

急性腹膜炎病情危急，往往等不到药敏实验结果，根据病因常见致病菌，多使用三代头孢针对G-杆菌，必要时使用甲硝唑针对厌氧菌。在急性腹膜炎时，还要采取半靠位，减轻中毒症状，并且利于引流，改善呼吸。

（2）手术治疗

处理原发灶，清理腹腔，充分引流。处理原发灶采用右侧旁正中切口，彻底清理腹腔可用用甲硝唑和生理盐水冲洗。

三、腹腔脓肿

1.膈下脓肿

膈肌以下，横结肠以上区域。在平卧时，脓液聚集在膈下，右侧肝肾隐窝最低。

（1）临床表现

全身症状重，发热，乏力，盗汗，纳差等。局部症状：右上腹持续性钝痛、咳嗽、胸痛，可刺激膈下产生胸膜炎。

（2）辅助检查

X线检查显示胸膜反应、胸腔积液，膈下占位阴影，膈肌升高；超声检查对膈下脓肿诊断及鉴别诊断帮助很大，可在超声引导下进行穿刺抽脓、冲洗脓腔。

（3）治疗

经皮穿刺置管引流术、切开引流术。

2.盆腔脓肿

最常见，站立位、半卧位时脓液聚集在盆腔。

（1）临床表现

直肠刺激症状：里急后重，粘液便；膀胱刺激症状：尿频，排便困难；腹部检查多为阴性；直肠指检直肠前壁有触痛，可触及波动性肿块。

（2）辅助检查

已婚女性可做阴道检查，下腹部、经直肠或经阴道超声检查。

（3）治疗

脓肿较小时，可用非手术治疗，坐浴、理疗等；脓肿较大时，采用手术治疗，男性、未婚女性可用超声引导下直肠前壁穿刺抽脓后引流。已婚女性可经阴道后穹窿穿刺后引流。

3.肠间脓肿

脓液包裹在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。腹部X线立位片可见肠间距增宽，小肠积气。非手术保守治疗应用抗生素、理疗及支持治疗。保守治疗无效时采用手术治疗。

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