腹水一

腹水

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概述

健康成人腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用。任何病理状态导致腹腔液体的聚积超过ml时称为腹水。

01病因01门脉高压性因素

1.肝前性：多见于门静脉血栓/瘤栓等门脉系统疾病。

2.肝性：多见于肝硬化、肝癌、酒精性肝炎、暴发性肝衰等引起的肝源性腹水。

3.肝后性：多见于右心衰、缩窄性心包炎等引起的心源性腹水。

02非门脉高压性因素

1.肿瘤：多见于妇科、胃肠道肿瘤等引起的癌性腹水。

2.炎症：多见于自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎等引起的感染性腹水。

3.腹腔脏器受损：多见于肝脾破裂、胃肠穿孔及胆漏、胰漏等引起的胆/胰源性腹水。

4.全身因素：多见于肾病综合征等引起的肾源性腹水；低蛋白血症等引起的营养不良性腹水。

02发生机制01门脉高压高压性因素

1.肝前性：门静脉压力增高，门静脉系毛细血管床滤过压增高，组织液回吸收减少。

2.肝性：肝窦和窦后阻塞时，肝内淋巴液输出不畅，大量肝内淋巴液自肝包膜表面漏入腹腔；肝功能损害时，醛固酮和抗利尿激素在肝内灭活减少，血内水平升高，促使肾小管对钠和水的再吸收增加，引起水钠潴留。

3.肝后性：心衰等心脏疾病引起肝静脉回流阻塞引起门脉高压。

02非门脉高压性因素

1.肿瘤：种植于腹腔的转移瘤因浸润和压迫致渗出增多；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗导致的低蛋白血症可加重腹水。

2.炎症：炎症病变使毛细血管渗透性增加，导致渗出增加。

3.腹腔脏器受损：肝脾破裂、胃肠穿孔、胆胰破裂，导致血液、消化液漏入腹腔，刺激渗出增加。

4.全身因素：肾的血流减少及肾小球滤过性下降，导致水钠潴留；低蛋白血症时，血浆胶体渗透压下降促使血浆外渗。

护理评估01腹水开始时间

起病较缓，增长较慢的腹水多见于肝源性腹水、肾源性腹水、心源性腹水及结核性腹水；起病较急，增长速度较迅速的腹水多见于癌性腹水，门静脉、肝静脉、下腔静脉阻塞所致的腹水；起病急、病情重的腹水多见于腹腔脏器破裂所致的腹水。当肝硬化腹水不明原因突然迅速增长且伴腹痛时，则要警惕并发自发性腹膜炎及门静脉血栓形成的可能。

02腹水的程度

1.～ml：称少量腹水，可无明显不适而不易被察觉，仅通过超声检查或CT检查检测到。

2.～0ml：称中量腹水，自觉腹胀，呈膨隆的腹部外形，体检时可有移动性浊音。

3.0ml以上：称大量或严重腹水，可表现为呼吸困难及下肢水肿，有液波震颤。

03腹水的诱因

门脉高压性因素中肝硬化造成的腹水最常见，其次为心源性腹水；非门脉高压性因素中癌性腹水最常见，包括原发性腹膜癌和恶性肿瘤腹膜转移，其次为结核性、胰腺炎等引起的腹水。

04腹水的伴随症状

1.伴腹胀、腹痛、消化道出血、乏力，食欲减退多见于肝硬化。

2.伴意识障碍：提示可能有肝性脑病。

3.伴下肢水肿：腹水出现在下肢水肿之前多见于肝硬化、恶性肿瘤、结核性腹膜炎等；腹水出现在下肢水肿之后多见于心力衰竭、营养不良等。

4.伴发热、盗汗、腹泻：持续低热、盗汗和腹泻多见于结核性腹膜炎。

5.伴体重下降：多见于癌性腹水。

05腹水伴随体征

1.腹水征：包括腹部膨隆、腹壁紧张度增加、腹式呼吸减弱、移动性浊音（+）。蛙腹、腹软、无压痛且移动性浊音两侧对称多见于肝硬化；尖球状，腹壁较为紧张，触诊时腹壁有揉面感多见于结核性腹膜炎；局限性隆起或触及肿块多见于腹腔肿瘤。

2.腹膜刺激征：包括压痛、反跳痛、肌紧张，多见于急性腹膜炎。

3.伴肝掌、蜘蛛痣、肝病面容、腹壁静脉曲张：多见于肝硬化。

4.伴黄疸：多见于肝源性腹水，如重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌。

5.伴发绀：多见于心源性腹水，如心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。

6.伴腹部肿块、恶病质：多见于癌性腹水。

06生命体征

体温呈间歇性低热或弛张热见于结核性腹膜炎；持续高热提示感染的存在。

07检测指标

包括体重、腹围、24小时入量和尿量，以观察腹水的消长情况。测量体重时每天测量时间应固定，可选在每天清晨起床时，并穿同样衣服和鞋子；测量腹围可选在清晨平卧时，用皮尺在脐位置水平绕一周，所得的数据即为腹围的长度，应该注意每次都以同样时间、体位、部位、吸气和呼气状态测量。

08腹水性质

凝固腹水为渗出液，不凝固腹水为漏出液。淡黄色腹水多见于肝硬化；草黄色腹水多见于结核性腹膜炎；血性腹水多见于外伤和肿瘤；乳糜性腹水多见于淋巴管瘘；胆汁性腹水多见于胆道受损。

09腹水检查

1.白蛋白：血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白－腹水白蛋白，311为门脉高压性腹水，11为非门脉高压性腹水。

2.乳酸脱氢酶（LDH）U、细胞学检查找到肿瘤细胞：多见于癌性腹水。

3.腺苷脱氨酶（ADA）：ADA升高提示结核性腹膜炎。

4.淀粉酶：腹水淀粉酶升高多见于胰源性腹水。

10化验指标

血红蛋白降低、血清白蛋白降低、总胆红素升高多见于肝硬化；尿蛋白升高多见于肾源性腹水；尿淀粉酶升高多见于胰源性腹水。

11检查结果

B超、CT检查可评估腹水量，并发现肝脏、肾脏、胃肠道等病变，以明确腹水病因。

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