医学微生物学第十三章第一节结核分枝

山东白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_5837448.html

结核分枝杆菌是导致人类结核病(TB)最重要和最常见的病原体，可侵犯全身各器官系统，以肺部感染最多见。结核病是目前全球危害最为严重的慢性传染病之一。据WHO报告，年全球约有万新发病例，病死人数约万；是全球前10位致死病因之一，也是细菌性疾病致死的首位原因。中国是全球30个结核病高负担国家之一。卡介苗是目前临床上唯一批准使用的减毒活疫苗，全球现有多个国家和地区接种卡介苗。我国规定新生儿出生后即接种卡介苗一次。

一、致病性

结核分枝杆菌无内毒素，也不产生外毒素和侵袭性酶类，其致病作用与细菌在组织细胞内定居和顽强增殖。其菌体成分，尤其是细胞壁中的脂质和蛋白质等，能逃避固有免疫的清除，延缓抗感染细胞免疫应答的建立。引起炎症反应，以及诱导机体产生迟发型超敏反应导致的免疫病理损伤等有关。

人对结核分枝杆菌普遍易感，多数导致潜伏结核病感染，只有很少一部分发展为结核病。结核分枝杆菌主要经呼吸道进入机体，也可经消化道和破损的皮肤黏膜侵入，可侵犯全身各种组织器官，引起相应器官的结核病，其中以肺结核最为常见。根据机体感染结核分枝杆菌时的状态、感染后免疫应答的特点等，可将其分为原发感染和原发后感染两大类。

1.原发感染

原发感染是指机体初次感染结核分枝杆菌，多发生于儿童；最常见于肺部感染。传染源是活动性肺结核病人，主要通过咳嗽、打喷嚏、大声说话和排痰等方式，产生含有结核分枝杆菌的1~5μm的飞沫核，被密切接触的易感者经呼吸道吸入到达肺泡后，主要被巨噬细胞吞噬，还可被树突状细胞、中性粒细胞、肺泡上皮细胞识别。细菌通过自身毒力因素的作用，既能逃避吞噬细胞的杀伤，也能在巨噬细胞内存活并大量繁殖；细胞死亡释放出的细菌在细胞外繁殖或再被细胞吞噬，反复发生上述过程，并引起渗出性炎症病灶，称为原发灶。原发灶内的结核分枝杆菌可经淋巴管扩散至肺门淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结肿大。

原发结核病病人的临床症状体征多不明显，仅免疫学检查为阳性；少数病变较重者可出现乏力、食欲下降、潮热和盗汗等症状。感染大约3周后，局部淋巴结中细菌抗原激活的淋巴细胞到达感染部位，T细胞释放大量细胞因子，增强新移行来的未感染的巨噬细胞，形成以被细菌感染的巨噬细胞为中心，周围聚集泡沫状巨噬细胞、T细胞、B细胞和成纤维细胞，最外层为胶原纤维包裹的慢性肉芽肿。其中心为包括死亡细胞和病原菌的干酪样坏死，为结核病的特征性病理改变，即结核结节。

随着感染的持续，机体抗结核免疫力逐渐建立，原发灶大多可纤维化和钙化而自愈。少数原发感染者体内的结核分枝杆菌可进一步经淋巴、血流播散至全身，如脑、肾、骨、关节、生殖器官等部位；极少数营养不良或患有其他传染病导致免疫力低下的儿童，可导致全身粟粒性结核或结核性脑膜炎。

原发灶内可长期潜伏少量结核分枝杆菌，不断刺激机体，强化已建立的抗结核免疫力。受结核结节中心的微环境影响，细菌不能繁殖或缓慢增殖，成为持留菌；也可代谢停止，形成休眠菌。原发灶内的残留菌是日后内源性感染的主要来源。

2.原发后感染

原发后感染指经历过初次感染后再次发生的结核分枝杆菌感染，也称为继发感染，多见于成年人，大多为内源性感染，少数由外源性感染所致。在某些因素的作用下，如机体免疫力降低时，原发灶内潜伏的结核分枝杆菌大量生长繁殖，造成感染，称为复燃或再激活。由于机体已形成对结核分枝杆菌的适应性免疫，对再次感染的结核分枝杆菌有较强的局限能力，一般不累及邻近的淋巴结；由于迟发型超敏反应，病变发生迅速且剧烈。主要表现为慢性肉芽肿性炎症，形成结核结节，发生纤维化或干酪样坏死。

结核结节中心干酪样坏死液化后，有利于结核分枝杆菌生长繁殖。大量菌体成分引起迟发型超敏反应，导致附近支气管、血管和组织破坏，结核分枝杆菌可经血液、淋巴液扩散到肺外组织器官，引起相应的脏器结核，如脑、肾、骨、关节、生殖器官、皮肤等结核。痰菌被咽入消化道可引起肠结核、结核性腹膜炎等。艾滋病等免疫力极度低下者，严重时可造成全身播散性结核。人类对结核分枝杆菌的感染率很高，但发病率却较低，这表明人体的固有免疫和适应性免疫在抵抗结核分枝杆菌的感染中具有重要作用。