一文读懂肝功能检查

白颠凤怎么治 https://m-mip.39.net/man/mipso_4626906.html
HAOYISHENG导语

临床上不明原因肝损害常见，其病因复杂，难以鉴别，有明确的诊断思路至关重要。肝脏的生理功能包括解毒功能，代谢功能（合成、分解代谢和能量代谢），分泌胆汁，造血、储血和调节循环血量，免疫防御功能，再生功能等。

一、肝酶

1.反映肝细胞损伤、炎症坏死的酶

包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、Deritis指数：AST/ALT、乳酸脱氢酶（LDH）等。

ALT

分布：广泛，肝细胞最多，主要在肝实质细胞的胞质内，心肌、脑、肾组织其次。

特点：敏感性、特异性高于AST，比AST释放早。

临床意义：急性肝炎的血清ALT水平与临床病情轻重平行，肝炎恢复期ALT到最后才降至正常，可判断急性肝炎是否恢复。

AST

分布：心肌最多，其次肝、骨骼肌、肾、胰腺，肝脏（80%在线粒体，20%在胞质）

临床意义：HBV感染的肝炎和肝病→AST↑，临床意义同ALT；AST增高超过ALT，虽幅度不大而持续时间长→病变的慢性化和进展。

AST/ALT

正常比值0.8左右；

临床意义：AST/ALT＞2高度提示酒精性肝病、心肌梗死；说明肝细胞损伤加重并累及线粒体。

LDH

分布：广泛，心肌、骨骼肌、肾最多，肝脾胰肺、肿瘤组织、红细胞其次。

特点：敏感性高，特异性低。

临床意义：对肝病诊断的敏感性、特异性不如ALT、AST；但对心梗和溶血的敏感性较高。

轻度升高：

ALT、AST＜5ULN

慢性肝病，此时ALT合成↓，AST合成不受影响，故且AST↑程度＞ALT。

中度升高：

5ULN＜ALT、

AST＜10ULN

肝源性：

①AST↑为主（酒精性肝病、肝硬化、非酒精性脂肪肝炎）；

②ALT↑为主（急性病毒性肝炎、慢性乙肝丙肝、药物/中毒性肝损、自免肝、血色病、肝豆状核变性、α1-抗胰蛋白酶缺乏）；

非肝源性：溶血、肌病、甲状腺肌病、剧烈运动。

重度升高：

ALT、AST＞15ULN

急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、

急性药物毒物诱导性肝损害

2.反映胆汁淤积的酶

碱性磷酸酶（ALP）

分布：广泛，肝、骨、小肠、肾、胎盘，血清中ALP主要来源于肝（肝细胞胆管侧细胞膜）、骨、肠道。

ALP↑：肝胆疾病（梗阻性黄疸；自免肝），肝脏浸润性疾病（淀粉样变性、结节病、肝结核），肝外肿瘤转移；骨髓纤维化；亚甲炎；胃溃疡，腹膜炎；充血性心力衰竭；骨病、妊娠；青春发育期；高脂饮食；苯妥英钠；

ALP↓：Wilson病、恶性贫血、甲减、锌缺乏、先天性低磷酸盐血症、进行性家族性肝内胆汁淤积等。

γ-谷氨酰转肽酶（GGT）

肾、胰腺、肝（毛细胆管一侧和整个胆管系统）、脾、心、脑、生精管细胞膜。

特点：诊断胆道疾病最敏感，敏感性高于ALP、LAP。有助于判断ALP升高的组织来源（骨病时ALP↑、GGT不高）。

GGT↑：肝胆胰疾病；酗酒、服用苯巴比妥类药物、服用苯妥英钠；COPD；CKD；心梗后疾病状态。

5’-核苷酸酶（5’-NT）

分布：广泛，肝、肠、心、血管、胰岛。血清5’-NT仅来源于肝脏（毛细胆管和窦状间隙）。

特点：

5’-NT↑：肝胆疾病特异性高，升高程度与ALP相似，妊娠也可以升高。

若ALP↑、5’-NT↑提示肝源性。

亮氨酸氨基肽酶（LAP）

分布：广泛，肝胆（胆管上皮）、胰、肾、小肠、子宫肌层。

特点：诊断胆道梗阻特异性高。鉴别阻塞性肝病和肝细胞性肝病可靠指标。

LAP↑：胆道梗阻；妊娠、氯丙嗪、雌激素、吗啡，

3.酶学改变常见疾病

①感染性疾病

病毒性肝炎：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV；

其他病毒：EB病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒；

细菌、寄生虫、真菌。

②药物、毒物损伤

③酒精性肝病

④非酒精性脂肪肝

⑤自身免疫性与

胆汁淤积性肝病

自身免疫性肝炎（AHI）、重叠综合征、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、继发性胆管炎。

⑥遗传代谢病

Wilson病、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维化

⑦血管性疾病

布加综合征、肝小静脉闭塞、缺血性肝损伤

⑧淤血性肝病

慢性右心衰、缩窄性心包炎

⑨浸润性肝病

肉芽肿性：结核、结节病；淀粉样变性

⑩肿瘤性疾病

原发性肝癌、恶性肿瘤肝转移

?内分泌疾病

甲亢、肾上腺功能不全

?其他

剧烈运动、乳糜泻、神经性厌食、特发性炎症性肌病、妊娠急性脂肪肝

4.根据酶学特点鉴别肝损原因

肝细胞损伤型

ALT≥3ULN，且ALT/ALP≥5

胆汁淤积性

ALP≥2ULN，且ALT/ALP≤2

混合性

ALT≥3ULN，ALP≥2ULN，

且2＜ALT/ALP＜5

胆酶分离：急性肝衰竭或重症肝病时，大量肝细胞坏死耗竭，血清ALT短期降低，迅速正常化，胆红素进行性升高，预后不良，需要结合白蛋白、凝血酶原时间、胆碱酯酶判断病情严重程度。

二、肝脏分泌和排泄功能指标

总胆红素（TBIL）

1.71－17.1μmol/L

直接胆红素（DBil）

1.71－7μmol/L

间接胆红素（IBIL）

0-10.1μmol/L

根据胆红素升高的程度可初步鉴别溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸（肝内、肝外胆管阻塞）：肝炎的黄疸一般为肝细胞性黄疸，DBIL、IBIL均↑；淤胆型肝炎以DBIL↑为主。

三、肝脏合成功能指标

包括血浆凝血酶原时间（PT）、白蛋白（ALB）、免疫球蛋白（GLB）、白球比（A/G）、总蛋白（TP）、铁蛋白（SF）等。

PT

肝脏合成各种凝血因子的能力；

临床意义：PT延长反映肝细胞的损害程度，可能出血、淤血等。

ALB

半衰期20天，参考值：35－50g/L。

作用：营养细胞和维持血管内渗透压；

临床意义：慢性、重型肝炎，肝硬化者↓→血管内渗透压↓→ALB＜25g/L→腹水。

前白蛋白

半衰期2天

GLB

20－30g/L；

作用：参与免疫反应。

临床意义：慢性肝炎和肝硬化→GLB↑。

A/G

反应肝实质细胞储备能力，正常值：1.3－2.5；

临床意义：＜1，白球比倒置→慢性肝实质损害

TP

ALB+GLB

胆固醇酯

动物质膜的重要成分；

临床意义：病毒性肝炎、肝硬化、肝癌者↓。

SF

肝内合成并储存；

临床意义：肝细胞炎症→SF↑；肝细胞变性坏死→SF释放入血；SF上升程度与肝细胞受损轻重呈平行关系；严重低蛋白血症、缺铁性贫血SF↓。

四、肝纤四项

主要用于检查诊断慢性肝病患者病情发展状况和治疗效果，是衡量炎症活动度、纤维化程度的重要依据。包括透明质酸（HA）、层粘蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原N端肽(PCⅢ)、Ⅳ型胶原蛋白（IV-C）。

HA

正常mg/L。

基质成分之一，由间质细胞合成，可灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝功能的受损状况，较肝活检更能完整反映出病肝全貌。

特点：急肝、慢迁肝时轻度升高;慢活肝时显著升高;肝硬化时极度升高；与血清胆红素、血清谷丙转氨酶、γ-球蛋白呈正相关，与血清白蛋白、凝血酶原时间呈负相关；在急性肝炎→慢活肝→肝硬化发展中，优于其他肝硬化指标。

LN

正常ug/ml。

基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关。

特点：慢活肝和肝硬变及原发性肝癌时明显增高；LN越高，肝硬变病人的食管静脉曲张越明显；与肿瘤浸润、转移有关（癌症转移首先要突破基底膜，因此LN与肿瘤浸润转移有关）；与基底膜相关疾病（糖尿病、肾小球硬化等）有关。

PCⅢ

正常ug/L。

反映肝内III型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，并与血清γ-球蛋白水平明显相关。

特点：反映肝纤维合成状况和炎症活动性，早期显著↑，而陈旧性肝硬化和部分晚期肝硬变、肝萎缩患者不一定增高；无特异性，其它器官纤维化时也↑。

IV-C

正常75ug/L。

构成基底膜的主要成份，反映基底膜胶原的更新率，是肝纤的早期标志之一。

特点：灵敏，出现最早，适合于肝纤维化的早期诊断；随着慢迁肝→慢活肝→肝硬化→肝癌病情进展，逐步↑；药物疗效和预后观察重要依据，与肝组织学的改变一致；但与基底膜相关疾病可出现Ⅳ-C水平的异常,如甲状腺机能亢进,中晚期糖尿病、硬皮病。

①肝纤维化的病理特点是细胞外基质(胶原、非胶原糖蛋白、蛋白多糖)大量形成并沉积在肝脏。

②早期沉积出现在肝细胞间质，后期则向肝实质细胞间隙延伸→形成纤维索及纤维间隔→纤维间隔连接形成纤维包裹→假小叶生成→肝硬化。

③四项指标中的1项指标↑表面肝脏已经开始出现纤维增生;如2～3项指标↑，表明有明显的纤维增生。当所有纤维化指标均有不同程度的升高，尤其透明质酸成数倍以上升高时，考虑可能出现高度纤维化、早期肝硬化，同时结合其他临床资料进行综合分析判断。

五、临床诊断思维

总原则：

①一过性、轻度肝酶升高提示非特异性，动态随访；

②根据病史资料判断是否为肝胆疾病导致，包括上述提及的11项可能病因；

③根据酶学特点，判断肝损的类型，肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合性、代谢性或浸润性疾病；

④结合实验室检查，排查潜在病因；

⑤评估严重程度及预后。

病史采集

①慢性肝病病史（病毒性肝炎），大量饮酒史，近期用药史（NSAIDs、抗生素、抗结核药、抗癫痫药），生活及工作环境有害物接触史；

②基础疾病（心、脑、肾疾病，糖尿病，甲亢，胆囊结石，胆囊炎，胰腺炎等）；

③手术、外伤、纹身、输血；

④慢性肝病、胆道疾病家族史；

⑥近期上呼吸道感染史；

⑦疫区旅游史；冶游史；

⑧女性月经、妊娠。

查体要点

①腹型肥胖→脂肪肝；

②皮下出血、瘀斑→凝血异常；

③皮肤巩膜黄染→急慢性肝损、胆汁淤积；

④肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、男性乳房发育、睾丸萎缩→慢性肝病；

⑤颈静脉怒张→右心衰；

⑥突眼、甲状腺肿大→甲亢；

⑦浅表淋巴结肿大→消化道肿瘤可能；

⑧肌肉触痛、软弱→酒精性肝病；

⑨眼科裂隙灯下检查发现K-F环、神经系统异常→Wilson

其他：肝脾肿大，腹部压痛、反跳痛，包块，移动性浊音，墨菲征等。

实验室检查

三大常规、Wilson病（尿铜测定）、凝血功能、生化指标（肝肾功能、血糖血脂、电解质、铁蛋白、铜蓝蛋白、免疫球蛋白）、胆碱酯酶；病毒学指标：病毒性肝炎标志物、EB病毒抗体、巨细胞病毒抗体、自身免疫肝病相关抗体（抗线粒体抗体、抗核抗体、抗平滑肌抗体1）；肝纤四项；甲功七项；消化道肿瘤标志物（AFP、CA19-9、CEA）

影像学

彩超、CT、MRI、MRCP、ERCP。

肝穿刺

诊断；明确肝脏炎症及纤维化程度。

六、临床实例

①生化全套全部项目

②登革热--肝功能：登革热病毒所致的一过性肝功能损害。

③横纹肌溶解-肝功能：AST轻度升高，LDH升高，但特异性不强，CK升高明显呈数十倍，提示横纹肌溶解，暂无肝功能损害。

④酒精性肝硬化-肝纤四项：HA成数倍上升，提示肝硬化明显。

⑤乙肝表面抗原携带者--肝纤四项：正常，提示暂无肝纤维化。

相关阅读

肝功能，每一项都有它的意义

人体的每个脏器都有自己的功能，肝脏作为人体最大的消化腺，功能极其复杂，主要参与物质代谢，同时也是重要的解毒器官。检验医学网

肝功检查的项目有很多，常规体检一般做三大类检测：检验医学网

①反映肝细胞损伤的项目；

②反映肝脏分泌和排泄功能的项目；

③反映肝脏合成贮备功能的项目。

肝功能不全其实就是肝脏出现了异常，建议到专科门诊就医治疗。检验医学网

由于其他因素也会影响肝功能检查结果，肝功能检查前一定要注意以下事项，减少误差：前一天晚上食物、酒禁止；体检当天运动禁止；尽量避免用药4小时内做肝功能检查；如有感冒等症状，需等感冒痊愈7天后再进行检查；要保证充足的睡眠。

大家都在看

3分钟看懂肝功能指标

肝功能衰竭的治疗指南

晚期肝功能衰竭的临床表现

临床常见7大肝功能指标异常原因

肝功能好坏只看“阴阳”？切勿盲目追求转阴

服务医生，期待支持！

《HAOYISHENG》为旗下超万读者诚邀广大医友分享您的佳作，让更多医生受益，欢迎广大医师投稿：

qq.