窈窕淑女为何ldquo朱颜改rdq

白癜风的危害有哪些 http://pf.39.net/bdfyy/bdfhl/200812/8115689.html

日渐长，夜渐短，清风徐来，花自盛开，不负好时光，潜心钻研。每一个病例都是一位老师，从病例中发现问题，借力新技术，探索解决方法，提升诊疗能力，更好服务患者。春天里，医院风湿免疫科姜林娣主任领衔团队竭诚分享精彩病例，共勉共进。

窈窕淑女为何“朱颜改”

病史回顾

基本信息：患者，女，33岁。

病史特点：

1.主诉：皮疹、胸闷1年，面部、巩膜黄染2天

2.1年前患者出现皮疹、胸闷，医院考虑系统性红斑狼疮（SLE），予美卓乐4mgqd，1年后患者面部好转停用激素。但患者皮疹加重，并出现胸闷气促加重，检查发现肺动脉高压(PAH)。在我科考虑SLE、原发性胆汁性胆管炎(PBC)、PAH，经激素、环磷酰胺治疗，因既往结核性腹膜炎病史与异烟肼+利福喷丁预防性抗结核，西地他非+安立生坦降肺动脉压力，继续优思弗治疗。但患者出院后出现黄疸、肝损。

3.查体：全身皮肤黄染，巩膜黄染，心率80次/分，律齐，P2亢进，肺部（-）。腹部平软，肝脾肋下未及，下肢无水肿。

4.辅助检查：血尿常规:HBg/L,WBC2.76*10^9/L,PLT×10^9/L。尿蛋白±，尿胆红素+++。ESR38mm/H；CRP1.0mg/L,C30.75g/L,C40.05g/L，IgG16.47g/L。肝功能：TB/CB83.6/68.6，ALT/AST/，ALP/γ-GT/，PT16.5s。ANA颗粒1:;抗dsDNA.9IU/mL，抗RNP、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、AMA-M2均+。甲乙丙戊肝（-），巨细胞病毒、EB病毒IgM均阴性。心超：肺动脉压力83mmHg；BNP:pg/ml。彩超：肝胆胰（-）。上腹部MRI+MRCP：未见明显异常。全外显子高通量检测：10号染色体长臂23区31带FAS内含子单个碱基突变。

5.既往史及家族史：PBC病史，长期服用优思弗。父母为三代以内旁系血亲。

.11面部及耳廓皮疹

病例分析

要点回顾

诊断：

1.系统性红斑狼疮（累及肺动脉、血液系统、肝脏，重型，轻度活动）

2.原发性胆汁性胆管炎

3.急性肝功能不全原因待查，ChildB级

4.重度肺动脉高压（WHOIII级），心力衰竭（NYHAIII级）

诊断及鉴别诊断：

1.SLE诊断：患者有白细胞减少、亚急性皮肤狼疮、低补体血症，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体（+）。ACR/EULAR诊断标准22分，SLE诊断明确。

2.SLE疾病评估：上月入院有脉管炎、皮疹、关节炎、白细胞降低，SLEDAI评分15分（重度活动）。本次入院仅白细胞降低，SLEDAI评分1分，为轻度活动。SLE累及肺动脉、血液系统、肝脏，故为重型。

3.急性肝功能不全原因鉴别

1）肝炎和非嗜肝病毒感染：患者甲乙丙戊肝标志（-），无发热、淋巴结及肝脾大等，巨细胞病毒、EB病毒IgM阴性。故可排除。

2）药物性肝损：前期使用过的可疑肝损药物包括异烟肼+利福喷丁，CTX、安立生坦。停用以上药物后，经保肝治疗，肝功能恢复仍不明显。但药物性肝损不排除。

3）胆道梗阻性疾病：患者重度黄疸，以CB升高为主（CB/TB80%)，完善MRI+MRCP正常，可排除胆道梗阻性病变。

4）PBC疾病活动：患者近期持续激素+优思弗治疗中，SLE相对稳定，PBC活动依据不足。

5）先天遗传性疾病：未见KF环，铜蓝蛋白水平正常，肝豆状核变性依据不足。完善全外显子高通量基因检测未见与疾病相关的特异性基因改变。

治疗：

综合考虑为PBC基础上药物性肝损，予甲强龙40mgqd*6天，黄疸进行性加重（TB最高mg/dl），予甲强龙增加至80mgqd*3天。UDCA增至0.5gbid，谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、思美泰保肝，辅以利尿、补钙、护胃等治疗。复查肝功能逐渐好转，TB降至98mg/dL,ALT/AST/63，ALP/GGT/。出院时泼尼松龙40mgqd、保肝、利尿、他达拉非治疗。

转归：

半月后复查:肝功能进一步好转，TB43mg/dl。后续的免疫抑制治疗药物可考虑CD20单抗或霉酚酸酯。

PBC治疗进展回顾：

1.熊去氧胆酸（UDCA）：能保护胆管细胞和门静脉肝细胞免受胆汁酸的细胞毒性作用、抗炎和免疫调节。多项RCT及荟萃分析结果显示：能延迟肝移植的时间、降低肝癌发生率。可通过肝脏生化指标的改善来预测预后。

2.奥贝胆酸(OCA)：衍生自人类最初的胆汁酸--鹅去氧胆酸。OCA治疗对UDCA应答不足的PBC患者，可显著改善ALP和TB。目前在国内刚刚上市。

3.贝特类药物:能促进过氧化物酶体增殖物激活受体α的活化而表现出抗炎和利胆作用。研究证实，该药能改善肝功能，与UDCA联用可进一步降低ALP、GGT、血脂、IgM等。

4.布地奈德：因90%经肝脏代谢，减少全身使用的风险。研究发现：I-III期肝纤维化患者中，布地奈德6mgqd加UDCA联合治疗组的肝纤维化减少了25％，而单独服用UDCA组肝纤维化增加了70％（病理证实）。也有争议提出，仅稍降低ALP，总体改善不明显。存在门脉血栓形成风险，肝硬化禁忌。

5.其他：如利妥昔单抗、乌司奴单抗，总体对肝功能改善不明显。

参考文献：

1.FloreaniA,ManginiC.Primarybiliarycholangitis:Oldandnoveltherapy.EurJInternMed.Jan;47:1-5.doi:10./j.ejim..06..EpubJun29.2.BurmanBE,etal.AnUpdateontheTreatmentandFollow-upofPatientswithPrimaryBiliaryCholangitis.ClinLiverDis..PMID:Review.3.BitaMoudietal.AssociationofFASandFASligandgenespolymorphismandriskofsystemiclupuserythematosus.ScientificWorldJournal.Nov14;:.doi:10.//.eCollection.

作者简介：

纪宗斐，博士，医院风湿免疫科主治医师。海峡风湿两岸医药卫生交流协会风湿病学专业委员会IgG4-RD学组委员。主持“浦江风湿青年培育计划”、医院青年基金。研究方向为IgG4相关性疾病、系统性血管炎，以第一作者发表SCI论文5篇。

医院风湿免疫科门诊时间

专家门诊

姜林娣（周一下午周三上午高级专家）

（周二下午）

於强（周一、二、三、五上午）

陈慧勇（周三全天周四下午）

马莉莉（周一全天周二上午）

多学科诊疗（MDT）门诊

关节炎MDT门诊（周一下午）

血管炎MDT门诊（周四上午）

专病门诊

免疫性血管炎专病门诊（周二下午）

痛风专病门诊（周三及周四上午）

免疫治疗管理门诊（周三下午）

慢性发热专病门诊（周一下午）

普通门诊

周一至周六全天

扫码