消化系统常见疾病诊疗要点消化道肿瘤2

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本期主题

第一节食管癌

第二节胃癌

第三节结肠癌

第四节胃肠间质瘤

第五节肝癌

第六节胰腺癌

第七节胆囊和胆管系统肿瘤

第二节

胃癌

胃癌（GastricCarcinoma）是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。胃癌在我国消化道恶性肿瘤中发病率居首位，好发年龄在50岁以上，近代发病呈现年轻化倾向。其预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。

01

如何诊断胃癌

结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。

（一）临床表现

早期胃癌无特殊症状，常表现为上腹不适、嗳气等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，易忽视或进行制酸治疗。随着病情进展，当癌肿阻塞幽门或由于“皮革胃”使胃不能扩征时，可出现早期饱胀（进食少量食物即感饱胀），胃贲门癌可阻塞食管出口而引起吞咽困难。可并发穿孔、出血、梗阻，或转移灶的症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。

体征一般无明显异常。锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、腹部包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、胃肠梗阻征象等，均为提示胃癌晚期的重要体征。仔细检查这些体征，不但具有重要的诊断价值，同时也为诊治策略的制订提供了充分的临床依据。

（二）临床诊断方法

胃癌治疗前基本诊断手段主要内镜和影像学检查，用于胃癌的定性诊断、定位诊断和分期诊断（图1）

图1.胃癌临床诊断要素

引自：胃癌诊疗规范（年版）

1.定性诊断：

（1）胃镜检查可直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。

（2）胃镜反复活检无法确定病理诊断时，腹腔积液/胸腔积液细胞学检测或转移灶的而病理学检测，可作为定性诊断依据。

2．定位诊断：胃镜结合上消化道X线钡餐检查和胃低张、气/水充盈增强CT检查，可以明确胃癌部位，分为食管胃结合部癌，胃底贲门癌、胃体癌、胃窦癌、等，不同部位的胃癌决定术式的不同。

3.分期诊断：胸腹盆部CT检查是胃癌治疗前分期的基本手段，MRI、腹腔镜探查和PET-CT可分别作为CT怀疑肝转移、腹膜转移及全身转移时的备选手段。通过上述影像学检查，可提供cTNM分期的征象描述，并给出分期意见（表1）。超声内镜检查可显示与解剖学相应的层次、肿瘤主要表现为不均匀低回声区伴随相应胃壁结构层次的破坏，同时可探及胃周肿大淋巴结及部分肝脏及腹腔的转移情况，有助于胃癌的分期诊断，医院开展内镜超声诊断。

表1.胃癌术前CT分期

年，国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）发表了第八版胃癌TNM分期，认为综合手术后胃癌TNM分期系统（表2），参考临床分期（表3）和病理分期（pTNM，表4），可以指导医生制定更加合理的治疗方案,更为科学地评价治疗方案的疗效,同时有助于预后评估的准确性.对推动胃癌诊疗水平的提高有重要指导价值。?

表2.胃癌手术后TNM分期标准

*肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透覆盖这些结构的脏层腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。

**胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。

***经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤不考虑为侵犯邻近结构，而是应用任何这些部位的最大浸润深度进行分期。

表3.临床分期（cTNM）

表4.病理分期（pTNM）

02

胃癌的综合治疗

（一）治疗方法

1.手术治疗

手术是胃癌获得根治的唯一可能方法。早期胃癌可通过内镜治疗获得根治，对于分类为cT1N0和cT1N1的胃癌远端胃切除术，就安全性和短期预后而言，腹腔镜手术等同于开放手术。而进展期胃癌患者需要根据胃癌病理学类型及临床分期，采用以手术治疗为主，联合围手术期化疗、放疗、生物靶向治疗等手段的综合治疗，以达到延长患者生存期，改善患者的生存质量。根据是否可以完整切除原发病灶，以及是否彻底清扫区域淋巴结，分为根治性手术与非根治性手术二类。

1）根治性手术：主要包括

①标准手术：是以根治为目的。因此要求必须切除2/3以上的胃，并且要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时彻底清扫相应的动脉旁淋巴结（D2淋巴结清扫）。

②改良手术：主要针对分期较早的肿瘤，要求切除部分胃或全胃，并包括大、小网膜的D1或D1+淋巴结清扫。

③扩大手术：包括联合脏器切除或（和）D2以上淋巴结清扫的扩大手术。

3）非根治性手术：主要针对出现肿瘤并发症的患者（出血、梗阻等），手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管置入术等姑息手术。

2.内镜治疗

主要用于早期胃癌。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率均可超过90%。因此，国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除术主要包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。早期胃癌内镜下其他治疗方法包括激光疗法、氩气刀和微波治疗等，它们只能去除肿瘤，但不能获得完整病理标本，也不能肯定肿瘤是否完整切除；多用于胃癌前病变的治疗，治疗后需要密切随访，不建议作为早期胃癌的首选治疗方式。

3.化学药物治疗

针对有淋巴结转移的早期癌及全部进展期癌，及至晚期胃癌（不能手术、姑息手术及术后复发转移者），采取以药物为主的综合治疗，分为以下化疗方式：

（1）姑息化疗

目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量和延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除术后的患者。禁忌用于严重器官功能障碍，不可控制的合并疾病及预计生存期不足3个月者。

常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等，靶向治疗药物包括：曲妥珠单抗、阿帕替尼。

化疗方案包括2药联合或3药联合方案，2药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂（XP）、替吉奥+顺铂（SP）、5-FU+奥沙利铂（FOLFOX）、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、替吉奥+奥沙利铂（SOX）、卡培他滨+紫杉醇、卡培他滨+多西他赛、5-FU+伊立替康（FOLFIRI）等。

对HER2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。既往2个化疗方案失败的晚期胃癌患者，身体状况良好情况下，可考虑单药阿帕替尼治疗。

（2）新辅助化疗

对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗。一般采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药方案，或在两药方案基础上联合紫杉类组成三药联合的化疗方案，不宜单药应用。

新辅助化疗的时限一般不超过3个月，需要及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。

（1）辅助化疗

适用于D2根治术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期者。Ⅰa期不推荐辅助化疗，对于Ⅰb期胃癌是否需要进行术后辅助化疗，目前并无充分的循证医学证据，但淋巴结阳性患者（pTIN1M0）可考虑辅助化疗，对于pT2N0M0的患者，年40岁）、组织学为低分化、有神经束或血管、淋巴管浸润因素者进行辅助化疗，多采用单药，有可能减少复发。

辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。

术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案或加用靶向药物如阿帕替尼等。

（2）转化治疗

对于初始不可切除但不伴有远处转移的局部进展期胃癌患者，可考虑化疗，或同步放化疗，争取肿瘤缩小后转化为可切除。单纯化学治疗参考新辅助化疗方案；同步放化疗参见放疗章节。

4.放射治疗

放疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一。局部晚期胃癌接受术前/术后同步放化疗联合围手术期化疗的治疗模式，有望获得进一步改善局部复发、局部区域复发和无病生存率。

5.免疫治疗

在晚期胃癌的三线或二线治疗中，免疫检查点抑制剂可能改善生存期。目前国内外多个新型抗PD1抗体正在申请适应证，如纳武单抗和派姆单抗，分别已在日本或美国获批适应证，分别为三线治疗以上的晚期胃腺癌，或PD-L1阳性的二线治疗及以上的胃腺癌，另外，派姆单抗亦被批准用于所有MSI-H或dMMR的实体瘤患者的三线治疗。我国也有众多的相关药物研究，建议患者积极参加临床研究。

6.介入治疗

主要包括针对胃癌、胃癌肝转移、胃癌相关出血以及胃出口梗阻的微创介入治疗。包括：经导管动脉栓塞（TAE）、化疗栓塞（TACE）或灌注化疗（TAI）可应用于进展期胃癌和不可根治胃癌的姑息治疗或辅助治疗，其疗效尚不确切，需大样本、前瞻性研究进一步证实。

7.支持/姑息治疗

目的在于缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量、处理治疗相关不良反应、提高抗肿瘤治疗的依从性。所有胃癌患者都应全程接受支持/姑息治疗的症状筛查、评估和治疗。既包括出血、梗阻、疼痛、恶心/呕吐等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。同时，应对癌症生存者加强相关的康复指导与随访。

（二）胃癌分期治疗策略

1.早期胃癌的内镜治疗

早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。其中，内镜治疗适应证及其疗效评估和随访治疗策略如

（1）适应症

1)绝对适应症：

①直径≤2cm的无合并溃疡的分化型黏膜内癌(cT1a)或胃黏膜高级别上皮内瘤变；

②ESD治疗条件下，绝对适应症可放宽到直径≤3cm、有溃疡的分化型黏膜内癌(cT1a)，；

2)扩大适应症：直径≤2cm的无合并溃疡的未分化型黏膜内癌(cT1a)

表2.早期胃癌内镜治疗绝对和扩大适应证

引自：CSCO胃癌诊疗指南（）

(2)早期胃癌内镜下根治度评估及补救措施

1)早期胃癌内镜治愈性切除的标准是:病灶整块切除，大小≤2cm、垂直切缘与水平切缘阴性、无合并溃疡且无脉管浸润的分化型黏膜内癌。但现行的内镜治愈性切除与R0切除容易混淆。R0切除意味着阴性切缘，但内镜下的阴性切缘并不能意味着治愈性切除。为统一预后评估标准，近代国内外指南均推荐根据术后的病理学诊断进行内镜根治度的判定（eCura评价系统，表3），决定其后的随访策略及治疗策略。见图2。

1)内镜切除后的随访及治疗策略

1）根治度A（eCuraA）及根治度B（eCuraB）：第一年酶3个月行1次内镜检查，第二年每6个月内镜检查一次，再之后每年内镜检查1次。定期进行血清学检查、腹部超声、CT检查判定有无转移。幽门螺杆菌阳性者推荐根除治疗。

2）内镜根治度C（eCuraC）

①内镜根治度C-1（eCuraC-1）时，可根据情况，与患者充分交流、沟通后，可选择再次ESD或最佳外科切除。在黏膜下浸润部分块切除或切端阳性时，因病理学诊断不准确，应追加外科切除。

②内镜根治度C-2（eCuraC-2）时，原则上应追加外科切除。根据年龄、并存疾病不能行外科胃切除时，应向患者充分说明淋巴结转移风险和局部复发、压、远处转移的风险，及复发时根治困难及预后不良等事项。

内镜治疗流程如图2所示

引自：CSCO胃癌诊疗指南（）

图2.根据胃癌ESD切除标本的组织病理学检查，确定进一步处理的流程

1.可切除胃癌的综合治疗

局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。对于成功实施根治性手术的局部进展期胃癌者，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，或辅助化放疗）。

对于非食管胃结合部进展期胃癌，目前治疗的标准是D2手术切除联合术后辅助化疗；对于分期较晚（临床分期III期或以上）者，可选择围手术期化疗模式；对于进展期食管胃结合部癌可选择新辅助化/放疗。

胃癌腹腔镜切除术的适应症分期为1a期和1b期的胃癌患者。禁用于（1）胃癌伴大面积浆膜层受累，或肿瘤直径10cm,或淋巴结转移灶融合病包裹重要血管和/或肿瘤与周围组织广泛浸润者；（2）腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌急症手术和心、肺功能不良者，属于相对禁忌；全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心、肺、肝、肾疾患，不能耐受手术者。

2.不可手术切除的局部进展期胃癌的综合治疗

局部进展期胃癌不可手术切除的原因主要有以下两类：①因肿瘤原因不可切除：;包括原发肿瘤外侵严重，与周围正常组织无法分离或已经包裹大血管；区域淋巴结转移固定、融合成团，或转移淋巴结不在手术可清扫范围内；肿瘤远处转移或腹腔种植（包括腹腔灌洗夜细胞学阳性）等。②因存在手术禁忌症部可切除或拒绝手术者，包括全身情况差，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良可能无法耐受手术，合并严重基础疾病不能耐受手术等。

对这类癌症患者治疗措施需要根据体能状态（performancestatus，PS）酌情考虑。PS评分分为5级：

0级：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异；

1级：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；

2级：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；

3级：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。

4级：卧床不起，生活不能自理；

5级：死亡。

结合上述患者体能状态，经多学科团队评价，酌情考虑的综合治疗策略是：

（1）PS=0-1时，若不可切除肿瘤局限，放疗科医生评估可行放疗者，建议先同步放化疗。若放化疗后肿瘤退缩较好，再次评估手术的可能性，争取根治性切除。对于局部肿瘤或淋巴结侵犯范围过于广泛患者，放疗靶区过大可能导致患者无法耐受同步放化疗，可行单纯化疗或放疗。

氟嘧啶，铂和紫杉烷类是晚期胃癌的主要治疗药物。通常，一线治疗方案，以氟脲嘧啶类药物为基础，联合铂类和/或紫杉烷类组成二药或三药化疗方案。在我国，更多推荐氟脲嘧啶类药物和铂类的二药联合方案。氟嘧啶与紫杉类药物联用也已在临床研究中显示出充分的疗效和安全性。

晚期胃癌的标准治疗通常持续4-6个月，这些患者在疾病控制后应定期进行随访。维持治疗可通过减少不良事件改善患者的生活质量。

（2）PS=2胃癌患者，予以最佳支持治疗/对症处理，后者可通过短路手术、内镜下治疗、内置支架、姑息放疗等方法，改善营养状况，缓解出血、梗阻或疼痛等症状。经营养支持，对症处理后，若患者一般状况好转，可考虑化疗加或姑息性放疗。

3.术后复发/单一远处转移胃癌的治疗

（1）局部复发：若患者PS0-1,无伴发病，围手术期未接受过放疗的胃癌局部复发患者，手术或放疗联合药物治疗可能带来生存获益。若患者PS2,或有严重伴发疾病，或围手术期曾化疗，则按照复发转移胃癌的最佳支持治疗/对症处理策略，鼓励患者参加新药临床试验。

（2）胃癌异时性孤立性肝转移肿瘤：系指胃癌根治术后超过6个月出现的异时性肝转移，局限于一叶，单发转移病灶直径≤4cm，且不累及血管和胆管的肝转移灶。与胃癌同时期肝转移不同，部分孤立性远处转移性胃癌可以采取局部治疗的方法，即患者PS0-1,无伴发疾病，可采用局部治疗（手术、射频）联合药物治疗。

（3）胃癌术后异时性卵巢转移癌：如果患者PS0-1,无伴发疾病患者，可争取单侧或双侧卵巢切除联合药物治疗；如果患者PS2,或有严重伴发疾病，亦按照复发转移胃癌的最佳支持治疗/对症处理策略，鼓励患者参加新药临床试验。

4.初诊IV期单一远处转移胃癌的治疗

（1）胃癌腹膜转移可分为两大类：第一类患者仅表现腹腔游离癌细胞阳性，无肉眼可见的转移病灶（P0CY1）；第二类患者腹腔可见肉眼转移灶。

对第一类患者，若PS0-1，原发病灶及区域淋巴结可根治切除，则可以对术前化疗疗效较好的患者，选择性地进行标准D2手术，术后接受后续化疗。若PS2,则采取最佳支持治疗/对症处理，鼓励患者参加新药临床试验

（2）腹膜后淋巴结转移：若PS0-1，原发病灶及区域淋巴结可根治切除，采取转化治疗联合根治性手术；若PS2,则采取最佳支持治疗/对症处理，鼓励患者参加新药临床试验。

（3）胃癌同时期肝转移系指胃癌初诊时已经发生肝转移（包括胃癌术后6个月以内）。根据肝内转移灶分布情况，可分为三种类型：①H1：局限于一侧肝叶的转移；②H2：转移数量少，散在两侧肝脏；③H3：转移数量多且分散在多个叶。胃癌肝转移患者HER2基因扩增多见，此类患者更有可能从抗HER2治疗中得到生存获益。

（4）胃癌卵巢转移：又称为Krukenberg瘤。此类患者的治疗目前仍以系统化疗为主。但如果PS0-1,系统化疗联合原发灶及转移灶积极手术可使部分胃癌卵巢转移患者得到生存获益。

03

预后与随访

（一）预后

胃癌的预后与病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。早期胃癌经治疗后预后较好。但大部分胃癌发现时已是进展期或存在远处转移，晚期预后差，平均生存时间为6-14个月，5年生存率不足5%。其中，贲门癌与胃上1/3的近端胃癌比胃体及胃远端癌的预后要差。

（二）随访要点：

胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。

胃癌术后的胃镜随访主要目的是在胃镜下发现新生肿瘤或原发肿瘤复发，很少发生胃的吻合口局部复发，胃镜下可观察吻合口情况并取胃的局部组织活检以判断肿瘤复发情况。胃镜检查的策略：推荐术后1年内进行胃镜检查，每次胃镜检查行病理活检若发现有高级别不典型增生或者胃癌复发证据，则需在1年内复查。建议患者每年进行镜检查。对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当补充维生素B12和叶酸。

PET/CT、MRI检查仅推荐用于临床怀疑复发，合并常规影像学检查为阴性时，比如，持续CEA升高，腹部CT检查或超声为阴性。目前不推荐将PET/CT检查列为常规随访/监测手段。随访的具体方法如下：

（1）早期胃癌随访与处理方法见：早期胃癌内镜治疗中“内镜切除后的随访及治疗策略”

（2）胃癌术后及不可切除姑息性治疗随访方法

①监测频率要求：头2年每3个月1次，然后6个月1次至5年。

②随访/监测内容（无特殊即为每次）包括：a)临床病史；b)体格检查；c)血液学检查（CEA和CA19-9）；d)功能状态评分（PS）；e)体重监测；f)每6个月1次超声或胸、腹CT检查（当CEA提示异常时）

参考文献

1.中华人民共和国国家卫生健康委员会胃癌诊疗规范（年版）中华人民共和国国家卫生健康委员会