病例精析丨一例黄疸病人的诊疗过程
2020-11-5 来源：不详 浏览次数：次作者：医院感染科张小丽
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No.1
病例特点
患者女，56岁，主因“发热伴咽痛、咳嗽5天”于.11.14入院。
患者入院前5天出现发热伴咽痛、咳嗽，体温最高39.0℃。无腹痛、恶心、呕吐，口服“利巴韦林颗粒、青霉素v钾片”2天，热退。门诊检查肝功等异常，收入住院。
既往史：30年前曾患结核性胸膜炎，治愈；高血压10余年，服用拉西地平4-8mg/日，血压控制可。
门诊检查结果
血常规与肝功能检查结果
?腹部彩超：肝右叶高回声团（血管瘤可能）、胆囊壁增厚。
入院查体：T36.9℃，BP/99mmHg，精神欠佳，全身皮肤、粘膜轻度黄染，未见肝掌，无蜘蛛痣，口周可见疱疹，咽部、心、肺（-），腹部检查未见明显异常。
No.2
初步诊断
1.上呼吸道感染；
2.急性肝损伤(病因不明)；
3.高血压病。
No.3
住院后进一步检查
?PCT0.16ng/mL，CRP13.3mg/L。
?感染九项（包括肝炎病毒标志）均阴性。
?CEA、AFP正常。
?心肌酶谱：结果正常。
?甲功五项：结果正常。
血常规、淀粉酶、肝功能复查结果
?CT增强扫描：两肺野清晰，右侧背部胸膜下局部炎性改变。胆囊炎性病变，胆囊壁明显增厚，部分肝内胆管、胆总管上段、胰管轻度扩张，双侧胸腔、腹腔、盆腔积液，后腹膜腔腹主动脉旁多发肿大淋巴结。
?腹部MRI+MRCP：胆囊壁增厚，胆总管轻度增宽，腹腔多发淋巴结肿大，腹水。
No.4
初期治疗
美洛西林钠舒巴坦钠抗感染，配伍以保肝、降酶、退黄，对症治疗。
入院后未再发热，ALT较前下降，但TBil、GGT、ALP下降不明显，白细胞总数、嗜酸粒细胞绝对值居高不下（WBC24.72×10^9/L，EC17.19×10^9/L）。
追问病史，年因腰背部疼痛医院，HLA-B27阳性，骶髂关节CT检查提示双侧骶髂关节炎性改变，诊断“强直性脊柱炎”，服用非甾体消炎止痛药及中药治疗1年余，症状好转后停药。近一年右手拇指关节、右膝关节疼痛。
No.5
进一步检查
No.6
诊断思路
诊断：该患者病变已累及肝脏、胰腺、胆道、胆囊等内脏器官，多浆膜腔积液，后腹膜腔多发淋巴结肿大，嗜酸粒细胞计数明显升高，血清IgG及IgG4明显升高，IgG4超过正常的1.5倍，IgG4占IgG比例高达85%。
综合以上考虑：IgG4相关性疾病（IgG4-ＲD)；IgG4相关性硬化性胆管炎（IgG4-SC)。
鉴别诊断：药物性肝损害。
本患者有长期服用降压药史，且发病有发热、肝损害、黄疸、GGT及ALP升高，故需与药物性肝损害鉴别。
No.7
IgG4相关性疾病
IgG4-ＲD是一种慢性、系统性疾病，以弥漫性或局灶性器官肿大为主要临床表现，显著特点是血清IgG4水平升高，受累组织中大量IgG4阳性浆细胞浸润。1/3的患者血常规显示嗜酸细胞升高，多数患者合并浅表或深部淋巴结肿大。
包括IgG4相关米库利兹病(MD)、IgG4相关性自身免疫性胰腺炎(AIP)、IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-SC)、IgG4相关性免疫性垂体炎等。
年IgG4-RD国际诊断标准：
①临床检查：1个或多个脏器特征性的弥漫性/局限性肿大或肿块形成。
②血液学检查：血清IgG4升高（＞mg/dl）。
③组织学检查：a.大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；b.组织中浸润的IgG4+浆细胞与IgG+浆细胞比值＞40％，且每高倍镜视野下IgG4+浆细胞＞10个。
确诊条件：①+②+③；
可能诊断：①+③；
可疑诊断：①+②；
?IgG4相关性硬化性胆管炎（IgG4-SC)是IgG4相关性疾病(IgG4-ＲD)继发性硬化性胆管炎（SSC）的一种。
?血清IgG4水平升高是IgG4-SC的诊断标准之一，在以mg/dl或mg/dl为临界值时，约有80%的IgG4-SC患者有IgG4水平的升高［1］。
?CT及MRCP检查对诊断IgG4-SC有重要参考价值，典型表现有局限或弥漫性胆管狭窄、胆管壁增厚及近侧胆管扩张，特征性表现是除狭窄段管壁增厚，非狭窄段管壁也可以增厚，甚至伴有胆囊壁增厚［2］。
日本年IgG4-SC诊断标准：
①影像学表现：弥漫性或部分性肝内或肝外胆管与胆管壁增厚相关的狭窄。
②血清学表现：血清IgG4浓度升高(≥mg/dl)。
③多系统受累：伴有自身免疫性胰腺炎（AIP）、IgG4相关泪腺炎/涎腺炎或IgG4-SC相关的腹膜后纤维化等。
④组织病理学表现：a.显著的淋巴细胞和浆细胞浸润和纤维化；b.IgG4阳性浆细胞浸润(10/高倍视野)；c.席纹状纤维化；d.闭塞性静脉炎。
选择性额外诊断标准：类固醇激素治疗的有效性。
诊断IgG4-SC：
明确诊断：
①+③；
①+②+④a、b;
④a、b、c;
④a、b、d
可能诊断：①+②+选择性额外诊断标准。
疑似诊断：①+②(注:有必要排除PSC、胰腺或胆管癌及有明确病因引起的继发性胆管炎等恶性疾病）。
No.8
IgG4-RD治疗原则
?有症状且病情活动的患者需要治疗。
?无症状，但合并重要脏器受累，且病情进展者也需治疗。
?临床症状轻、进展慢，非重要脏器受累者，如仅有淋巴结病或颌下腺肿大，应衡量利弊后决定治疗或观察。
?糖皮质激素是诱导缓解的一线药物。
?联合使用免疫抑制剂，可能增加疗效，有助于糖皮质激素减量和减少复发。
?糖皮质激素禁忌或难治性患者可用利妥昔单抗。
?对于器官梗阻造成的损伤，急性期需要植入支架缓解梗阻症状，迅速改善器官功能。
No.9
治疗
11.22日开始甲泼尼龙40mg静脉点滴7天，以后又根据病情醋酸泼尼松龙片口服，联合免疫抑制剂（环磷酰胺0.1g1次/日)治疗。
No.10
治疗结果
彩超复查显示：胆胰脾双肾未见明显异常，双侧颈部、双侧锁骨上窝、双侧腋下、双侧腹股沟区、腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结，腹腔、双侧胸腔未见液性暗区。
不良反应：未出现激素的副作用。
1.治疗期间血压基本平稳，-/73-99mmHg。
2..02.02复查胸部CT：右侧背部胸膜下局部炎性改变吸收，未见胸腔积液（未见结核病灶复发）。
No.11
本病例不足之处
?因患者淋巴结肿大位于后腹膜腔，难以进行淋巴结活检穿刺进一步明确诊断。
?没有进行受累器官的组织病理学检查。
参考文献：
［1］OseiniAM，ChaiteerakijＲ，ShireAM，etal．UtilityofserumimmunoglobulinG4indistinguishingimmunoglobu_x_linG4-associatedcholangitisfromcholangiocarcinoma［J］.Hepatology，，54(3):-.
［2］张斌斌，张洁张斌斌，张洁，靳二虎，等．IgG4相关硬化性胆管炎的CT和磁共振胰胆管成像表现［J］.中国介入影像与治疗学，,12(6):-
致谢/医院张缭云教授
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