病例报告新冠疫情期间以胆汁淤积为主要表

概述

年底，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情自湖北武汉爆发，并迅速蔓延全国。在这种背景下，南方医科大学(原中国人民解放军第一军医大学)医院消化内科重症医学部在新年伊始收治了一名院外院内共持续发热近40天，一过性急性弥漫性腹膜炎、急性胆囊炎，一过性转氨酶升高，之后胆红素升高后又下降至正常，而自始至终都无明显咳嗽、咳痰症状的并发Ⅰ型呼吸衰竭、肺栓塞的由复杂治病微生物所致重症肺炎患者。医院就诊并住院治疗，黄疸、持续发热，自行要求转到医院进一步检查治疗，肝损害以直接胆红素升高为主的胆汁淤积表现（外院ALTU/L,AST60U/L,ALPU/L,GGTU/L,TBIL84.1umol/L,DBIL24.5umol/L,GLB37.4g/L;医院ALT26U/L,AST36U/L,TBIL.3umol/L,DBILumol/L,ALB28.4g/L,GLB33.4g/L），起初入院拟行ERCP查找原因并解除胆道梗阻，治疗可能由此而引发的急性弥漫性腹膜炎、胆囊炎、可疑败血症(WBC17.99×/L,NEU15.83×/L,PLT×/L,CRP.59mg/L,ProCT1.ng/ml)。经抗感染治疗后炎症指标缓慢下降。入院时胸部CT提示右肺中叶、右肺上叶前段、左肺上叶尖后段、下舌段及双肺下叶多发炎症，部分实变，双侧胸膜局限性增厚；入院后多次复查胸部CT，实变呈现进行性加重，出现胸水、心包积液；患者呼吸困难加重，胸部CT显示肺外周先后两次出现斑片状磨玻璃影，第1次表现为左肺上叶外周新发多处斑片状磨玻璃密度影，治疗后磨玻璃影消失；第2次表现为双肺新发多处磨玻璃影，网格状改变。影像学符合病毒性肺炎。医院新冠防控专家组会诊，抗感染基础上加用抗病毒药物治疗后复查胸部CT磨玻璃影消退，实变及胸水减少，患者病情好转出院，最终诊断为巨细胞病毒肺炎（CMV）。病例罕见，病情复杂，变化凶险，牵动着每一位经治医务人员和患者及家属的心。

病例报告

患者男性，51岁。

主诉：反复上腹胀痛、发热20天。

现病史：患者于20天前无明显诱因出现上腹痛伴发热，持续性胀痛，可以忍受，阵发性加剧，饭后明显，伴有畏寒、发热，最高体温40.2℃，全身肌肉酸痛，胃纳差，无恶心、呕吐，无腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。

发病第2天，在当地镇卫生院就诊，查血WBC12.78×/L,NEUT73.8%,CRP62mg/L,尿:蛋白+-。发病第5天，复查WBC6.83×/L,NEUT77.9%,CRPmg/L,PCT2.3ng/ml,LDH.6U/L,CK.2U/L,CK-MB30.6U/L,ALT.3U/L,AST.4U/L,GGT.3U/L,TBIL22.2umol/L,DBIL12.6umol/L.B超:肝稍大、实质回声增粗。胸片（-）。经对症治疗后症状无缓解，发热原因不明。

发病第6天，医院中西医结合科住院。查血WBC5.42×/L,NEUT78.6%,CRP.44mg/L,PCT4.2ng/ml,LDH.00U/L,CK.00U/L,ALT.8U/L,AST.25U/L,GGT.3U/L,TBIL47.45umol/L,DBIL25.39umol/L,ALB33g/L,GLB19g/L,hs-cTnI（-）,TG4.88mmol/L.胸片:右下肺炎,右侧少量胸腔积液。胸部+全腹部增强CT:右肺中叶及双下肺感染，右侧胸腔少量积液；脂肪肝,胆囊炎,胆囊窝积液。彩超：脂肪肝,胆囊壁增厚,脾肿大,胰（-）。心电图(-)。予莫西沙星抗感染、护肝、护胃等对症治疗。

发病第11天,复查血WBC9.97×/L,MONO%13.1%,CRP54.97mg/L,PCT1.1ng/ml,ALT.8U/L,AST.34U/L,GGT.73U/L,TBIL65.08umol/L,DBIL35.00umol/L,ALB34.3g/L,GLB19g/L,D-Dimer0.mg/L,血培养(-)。症状稍缓解后于发病第12天自动出院，出院诊断：肺部感染，胆囊炎，胆道梗阻？肝功能不全，早期肝硬化？脂肪肝。

发病第13天，进食后再次出现上腹疼痛，为持续性胀痛，阵发性加重，并向右后背部放射，难以忍受。伴发热、寒战，皮肤巩膜黄染，医院感染性疾病科住院。查血WBC9.53×/L,MONO%11.9%,MONO1.13×/L,CRP.86mg/L,ALTU/L,AST60U/L,ALPU/L,GGTU/L,TBIL84.1umol/L,DBIL24.5umol/L,LDH.00U/L,GLB37.4g/L,FIB5.3g/L。自免肝抗体谱（-）.戊肝IgM(-),戊肝IgG(+).感染八项(-).胸片:两下肺炎。B超:腹腔积液。MR水成像:MRCP肝内外胆管未见明显异常，胆囊炎。经美洛西林钠舒巴坦、亚胺培南西司他丁、美罗培南抗感染治疗，患者仍反复发热，体温最高39.3℃，伴活动后气促，上腹胀，无咳嗽、咳痰。

发病第18天查血MP-IgG(+),MP-IgM(-),CP-IgG(+),CP-IgM(-),ALT41.8U/L,GGT.90U/L,TBA.43umol/L,TBIL.00umol/L,DBIL.88umol/L,ALB30g/L.动脉血气分析：pH7.,PaCO.60mmHg,PaO.00mmHg,PO2/FIO.7mmHg.

发病第19天，查胸部CT:双肺感染，较前进展；右侧胸腔少量积液。患者精神、胃纳差，活动后气促，上腹胀，无恶心、呕吐，尿黄如浓茶，外院查体：皮肤巩膜黄染，双下肺闻及散在细湿啰音。经患者要求转我院继续治疗。出院诊断：肺部感染，胆道感染，急性胆囊炎，脂肪肝，中毒性肝病，低蛋白血症。

发病第20天，医院急诊查血WBC17.99×/L,NEU15.83×/L,MONO0.95×/L,LYM1.03×/L,RBC4.37×/L,HGBg/L,PLT×/L,CRP.59mg/L,ProCT1.ng/ml,BNP.80pg/ml,ALT26U/L,AST36U/L,TBIL.3umol/L,DBIL.0umol/L,ALB28.4g/L,GLB33.4g/L,Ca1.99mmol/L,FbgC5.52g/L.动脉血气分析：pH7.,PO29.43kpa,PCO23.84kpa,O2SAT94.20%;D-Dimer40.50mg/L.术前四项、肌钙蛋白、心肌酶、淀粉酶、肾功均(-)。心电图（-）。心脏彩超：1.左房稍大，2.左室收缩功能正常。胸部CT平扫：1.右肺中叶、右肺上叶前段、左肺上叶尖后段、下舌段及双肺下叶多发炎症，部分实变；2.双侧胸膜局限性增厚；3.肝脏密度不均匀稍减低，考虑为轻度不均匀性脂肪肝可能；4.腹盆腔内脂肪间隙浑浊稍模糊，考虑为弥漫性腹膜炎，少量腹水；5.胆总管上段稍扩张（约1.2cm）；慢性胆囊炎并胆囊窝少许积液。拟“发热”收入消化内科重症医学部监护治疗。自发病以来，患者无咳嗽、咳痰，无胸痛，无咯血，无腹泻，无呕吐，无皮疹，精神状态较差，体力情况很差，食欲、食量较差，睡眠情况较差，体重无明显变化，大便正常，小便色黄。

既往史：生于广东，年轻时参军，退役后久居本地从事农业种植。平素身体健康，否认COVID-19疫区接触史、否认野生动物接触史。无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。无疾病、外伤、手术、输血史，无药物过敏史。吸烟30支/日，无饮酒史。适龄结婚，育有2子，夫妻恩爱，家庭和睦。家人身体健康。否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

体格检查：T36.7℃，P93次/分，R22次/分BP/83mmHg，发育正常、营养良好，神志清醒，对答切题，平车送入，皮肤巩膜黄染，口唇无发绀，无皮疹，无蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，浅表淋巴结无肿大，双下肺闻及少许细湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，上腹部压痛、反跳痛，Murphy征（+）。未扪及包块。肝脾肋下未触及，肝区叩痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音4次/分。双下肢血管搏动良好，无曲张静脉，双下肢轻度凹陷性水肿。颈软，生理反射存在，病理反射未引出。

拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

初步诊断：1.急性弥漫性腹膜炎；2.胆道感染；3.急性胆囊炎；4.肺部感染；5.低蛋白血症。

诊断依据：51岁男性，反复上腹胀痛、发热20天，右上腹明显，向右后背放射痛，之后波及整个上腹部，经抗感染、护肝等治疗无好转，持续发热，上腹胀症状加重伴活动后气促，起病初期一过性ALT、AST、GGT、LDH、CK、CK-MB升高，之后下降，TBIL、DBIL开始升高，表现为DBIL升高为主的淤积性黄疸，WBC、PLT、CRP、PCT、D-Dimer进行性升高。精神、体力、食欲、食量、睡眠差，小便色黄。查体：T36.7℃，P93次/分，R22次/分BP/83mmHg，皮肤巩膜黄染，双下肺闻及少许细湿性啰音，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，上腹部压痛、反跳痛，Murphy征（+），肝区叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿。CT提示肺部感染，双侧胸膜局限性增厚，弥漫性腹膜炎，少量腹水，胆总管上段稍扩张（约1.2cm），慢性胆囊炎并胆囊窝积液。WBC17.99×/L,CRP.59mg/L,PCT1.ng/ml,ALB28.4g/L,TBIL.3umol/L,DBIL.0umol/L,入院诊断成立。

D-Dimer40.50mg/L,可疑肺栓塞。

鉴别诊断：1.急性胰腺炎，2.胆石症，3.原发性胆汁性肝硬化[1]，4.原发性硬化性胆管炎[2]，5.戊肝，6.细菌性肺炎，7.真菌肺炎，8.肺结核，9.副流感病毒肺炎，10.新型冠状病毒肺炎，11.巨细胞病毒肺炎

诊疗经过

予以禁食、吸氧、监护、抗感染、补液、护胃、护肝、补充白蛋白等对症治疗。完善相关检查，（发病第22天，入院第2天）血WBC15.16×/L,NEU12.86×/L,MONO0.80×/L,LYM1.18×/L,PLT×/L,CRP.18mg/L,ProCT0.ng/ml,ESR34mm/1h,ALT25U/L,AST38U/L,γ-GT95U/L,ALPU/L,TBA76.10μmol/L,TBIL.3umol/L,DBIL95.6umol/L,IBIL6.7umol/L,TP53.7g/L,ALB22.8g/L,GLB30.9g/L,Nammol/L,Ca1.88mmol/L,Fe7.5μmol/L,UA73μmol/L,TG4.59mmol/L.动脉血气分析:pH7.45,PO28.72kpa,PCO24.44kpa,O2SAT91.60%,p.72kPa,D-Dimer32.12mg/L.呼吸道感染病原体IgM9项:PIVS_IgM（+）,LP_IgM、MP_IgM、CP_IgM、COX_IgM、ADV_IgM、RSV_IgM、IFA_IgM、IFB_IgM均（-）;HAV-IgM、HBsAg_C、抗-HCV、HEV-IgM、HIV_Ab、抗-TP均（-）;自身免疫性疾病检测：LKM、SLA/LP、LC_1、AMA、Ds-DNA、Jo-1、ANA、SS-B、Sm、UI-NRnp、ARPA/Rib-P、PCNA、AMAM2、CENPB、PM-Scl、Scl-70、SS-A、AnuA、AHA、Ro52、PANCA-Mpo、CANCA-Pr3、IgG4、IgG、IgA、IgM、C3、C4、CH50均（-）.UREA、CR、GLU、CK-MBm、LDH、CHOL、AMY、Lipase、LAC、NH3、尿、便常规、隐血等(-)。主要相关血检动态变化见图1-8

图1.

图2.

图3.

图4.

图5.

图6.

图7.

图8.

PCT、WBC、CRP等明显升高，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，D-Dimer升高，可疑肺栓塞，排除常见病毒性肝炎、胆石症、胰腺炎、自身免疫性疾病等，考虑严重细菌感染，经“头孢哌酮他唑巴坦+左氧氟沙星+甲硝唑”抗感染治疗第3天（发病第23天，入院第3天）复查胸部CT+肺动脉CTA+全腹部增强CT提示肺动脉高压，肺栓塞；对比急诊CT平扫（发病第20天，入院第1天）双肺多发炎症，部分实变，较前进展，左肺上叶外周新发多处炎症（斑片状磨玻璃密度影）。（发病第24天，入院第4天）心脏彩超：1.主动脉瓣退行性变伴反流（轻度），2.肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）。双下肢静脉彩超未见血栓。医院新冠防控专家组讨论，咽试子新型冠状病毒（-nCoV）核酸检测（-），FLUA-Ag、FLUB-Ag均（-）。患者否认新冠接触史及疫区接触史，再次电话询问得知本村一村民（发病前2天）从湖北返回，居家隔离，一直都无症状，已经当地医生确认解除隔离，且患者诉该村民从武汉回来后未与其见过面。各项炎症指标均提示细菌感染，肺部实变为主，而且发热已有20余天，与其亲密接触的家人也未发现有发热，考虑新冠可能性极低，建议暂时隔离治疗，医务人员加强防护，调整抗生素为“头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星+甲硝唑”。肺栓塞应用那屈肝素钙抗凝治疗。患者夜间发热，原因不明，完善PPD、结核分枝杆菌IgG抗体、真菌D-葡聚糖（1-3）-β-D、外裴氏反应、肥达氏反应、登革病毒NS1抗原、DV-IgM、DV-IgG、CEA、CA-、AFP、CA-、CA-、FT4、FT3、TSH等均（-）。胸部CT见图9-10.

图9.（发病第20天，入院第1天）

图10.（发病第23天，入院第3天）

（发病第27天，入院第7天）胸部CT：双肺多发炎症，部分实变，较前稍吸收（减少）；左肺上叶外周多处斑片状磨玻璃密度影较前变淡（无进展）。患者腹膜炎、胆囊炎症状消失。CRP、PCT等炎症指标缓慢下降，血、尿培养（-）。但体温逐步升高，夜间明显，最高体温39.5℃，间断退热治疗。中流量吸氧（3L/min），卧床，指端血氧饱和度在97%上下波动。经呼吸科、感染科会诊，升级抗生素，改为“美罗培南+利奈唑胺”，免疫球蛋白加强支持治疗，间断补充白蛋白。PIVS_IgM(+)，加用奥司他韦抗病毒治疗。患者白天无发热，夜间可平卧入睡，偶有前胸闷痛，持续时间3-5分钟，可自行缓解，无寒战。低流量吸氧（2L/min），血氧在98%上下波动。患者自我感觉状态好转，（发病第29天，入院第9天）由消化ICU转至普通病房。单间隔离，继续当前抗感染治疗。第2天（发病第30天，入院第10天）患者开始出现气促、胸痛加重，不敢深呼吸，不能平卧，睡眠、饮食差，体温波动在36.8-38.1℃，脉搏波动在92-次/分，呼吸波动在17-39次/分，血压波动在-/68-83mmHg，精神疲倦，端坐位，左中下肺闻及少量细湿啰音，右肺未闻及啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝区无叩痛，Murphy征（-）。肠鸣音正常。双下肢无水肿。床边心电图：窦性心动过速。动脉血气分析：pH7.,PO.50kpa,PCO24.14kpa,O2SAT99.40%,p.22kPa,D-Dimer8.15mg/L,WBC12.55×/L,NEU10.07×/L,MONO0.88×/L,LYM1.42×/L,PLT×/L,CRP59.56mg/L,ProCT0.ng/ml.床边胸片：两肺渗出性病灶，考虑炎症；心影增大，性质待定。当晚胸部CT：双肺多发炎症，部分实变大致同前，心包少量积液，左肺磨玻璃影消失。（发病第33天，入院第13天）WBC18.23×/L,NEU15.81×/L,MONO1.26×/L,LYM1.08×/L,PLT×/L,CRP.62mg/L；ProCT1.13ng/ml。（发病第34天，入院第14天）患者诉气促、胸痛无缓解。体温波动在37-38℃，脉搏波动在-次/分，呼吸波动在22-36次/分，血压波动在-/66-90mmHg，神志清楚，精神疲倦，吸氧血氧饱和度95-%，半卧位，全身皮肤轻度黄染，巩膜轻度黄染，左中下肺及右下肺闻及少量细湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。胸部CT及床边胸片见图11-13.

图11.（发病第27天，入院第7天）

图12.（发病第30天，入院第10天）

图13.（发病第30天，入院第10天）

（发病第34天，入院第14天）胸部CT：双肺新见多发散在分布炎症病变（外周多发磨玻璃影），肺动脉高压，双肺上叶肺动脉及其分支、左肺上叶舌段局部肺动脉分支充盈欠佳，双肺下叶肺动脉走行迂曲，远端分支充盈欠佳，考虑双肺下叶膨胀不全，双侧胸腔积液，心包积液，均较前增多，双侧胸膜局限性增厚。弥漫性腹膜炎较前好转，腹水吸收。胆总管上段稍扩张（1.2cm），同前，慢性胆囊炎，原胆囊窝少许积液吸收。动脉血气分析：pH7.,PO25.12kpa,PCO28.15kpa，O2SAT90.40%，p.64kPa（高流量给氧）。（发病第35天，入院第15天）再次医院防控新冠专家组讨论，患者咽试子-nCoV核酸检测（第2、3次）仍为阴性。留取痰液及外周血标本外送基因检测。患者爱人咽试子-nCoV核酸检测（-）。因患者流行病学史复杂，医院就诊，且该区当时已确诊10例新型冠状病毒肺炎病人，需进一步调查清楚该其流行病学史。患者持续发热，胸部CT先后两次出现磨玻璃样改变并呈进行性加重，淋巴细胞计数进行性下降，不能排除新冠。拟“重症肺炎、病毒性肺炎？多浆膜腔积液（心包及双侧胸腔）”转至疑难感染诊疗中心感染ICU负压层流病房隔离治疗，继续排查病原体。咽试子-nCoV核酸检测（-）（第4次），肛拭子-nCoV核酸检测（-），复查呼吸道感染病原体IgM9项：PIVS_IgM、LP_IgM、MP_IgM、CP_IgM、COX_IgM、ADV_IgM、RSV_IgM、IFA_IgM、IFB_IgM均（-）；完善FQ_HCMV、FQ_EBV_DNA均（-）。γ-干扰素释放试验(IGRA)（+）。继续予“美罗培南+利奈唑胺”抗感染治疗。胸部CT见图14.

图14.（发病第34天，入院第14天）

（发病第36天，入院第16天）停鼻导管给氧（6L/min）改为呼吸湿化治疗仪辅助通气，温度为34℃，流量为40L/min，氧浓度为40%。外送痰液基因检测（病原高通量检测）检出序列数：G-解甘露醇罗尔斯顿菌（），G-副流感嗜血杆菌（1308），G-嗜麦芽窄食单胞菌（49），G+丁酸梭菌（），G-少见贪铜菌（），G-屎肠球菌（）；人类疱疹病毒7型（15），人类疱疹病毒1型（HSV1）（3）；真菌、寄生虫、结核分枝杆菌复合群、支原体/衣原体均未检出。继续予“美罗培南+利奈唑胺”抗感染治疗。（发病第36、37天，入院第16、17天）连续两天床边胸片提示两肺渗出性病灶，较前进展，心影较前明显增大，心包积液，两侧胸腔积液，左侧明显。（发病第37天，入院第17天）上午“美罗培南+利奈唑胺”基础上加用“复方磺胺甲噁唑”，抗凝剂继续，患者胸闷症状较前缓解，但仍有发热，T38.5℃。夜间患者外送血基因检测（病原高通量检测）检出序列数：人类β疱疹病毒5型（CMV）（35），细菌、真菌、寄生虫、结核分枝杆菌复合群、支原体/衣原体均未检出。NGS测序提示CMV序列（35），结合肺部影像学表现，考虑为CMV肺炎，加用更昔洛韦0.3gq12h抗病毒治疗。（发病第38天，入院第18天）患者体温逐渐恢复正常，一般情况好转。第二天复查血WBC7.99×/L,LYM1.44×/L,NEU5.19×/L,MONO0.81×/L,HGB86g/L,PLT×/L,CRP43.15mg/L,PCT0.ng/ml,BNP83.70pg/mL,ESRmm/1h,ALT53U/L,AST48U/L,TBIL19.9umol/L,DBIL19.2umol/L,ALB34.6g/L,GLB33.0g/L,K4.89mmol/L,Nammol/L,Ferr.90ng/ml,cTnI（-）.患者病情稳定，（发病第41天，入院第21天）转疑难感染诊疗中心普通病房继续治疗。诊断：1.重症肺炎CMV肺炎可能性大；2.肺栓塞；3.急性腹膜炎；4.急性胆囊炎；5.低蛋白血症；6.多浆膜腔积液（心包及双侧胸腔）。（发病第42天，入院第22天）停用“美罗培南+利奈唑胺”，降级为“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治疗，患者体温正常。胸片见图15-16;痰液病原基因检测见表1;外周血病原基因检测见表2.

图15.(发病第36天，入院第16天)

图16.(发病第37天，入院第17天)

表1.（发病第36天，入院第16天）经口吐出痰液病原高通量检测（DNA）

表2.（发病第37天，入院第17天）静脉血病原高通量检测（DNA）

（发病第44天，入院第24天）胸部增强CT：双肺炎症病变较前明显吸收，双肺下叶膨胀不全、双侧胸腔积液较前减少，心包积液较前增多，双侧胸膜局限性增厚。停止无创通气。肺栓塞较前明显好转，调整为利伐沙班口服抗凝治疗，用药后患者无明显不良反应。两次检测巨细胞病毒定量(FQ-HCMV-DNA)（-）。（发病第51天，入院第31天）胸部CT：左肺上叶及双肺下叶炎症病变较前明显吸收；双侧胸腔积液较前减少，伴邻近双肺下叶部分膨胀不全较前稍复张；心包积液较前减少；双侧胸膜局限性增厚。血WBC7.74×/L,LYM2.02×/L,NEU4.67×/L,MONO0.36×/L,HGB90g/L,PLT×/L,IgE（-）.胸部CT见图17-18.

图17.（发病第44天，入院第24天）

图18.（发病第51天，入院第31天）

（发病第53天，入院第33天）肺部感染较前明显好转。患者体温正常，无咳嗽、气促等不适，一般情况良好，带药出院。出院诊断：1.重症肺炎（细菌合并巨细胞病毒肺炎）；2.肺栓塞；3.呼吸衰竭（Ⅰ型）；4.急性腹膜炎；5.急性胆囊炎；6.低蛋白血症；7.多浆膜腔积液（心包及胸腔）；8.脂肪肝。

讨论

病例特征总结如下：

中年男性，发热、消化道症状起病，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等呼吸道症状，检查发现肺部感染持续整个病程。起病初期一过性ALT、AST、GGT、LDH、CK、CK-MB升高，之后下降；TBIL、DBIL升高，表现为DBIL升高为主的淤积性黄疸；并发胆管炎、胆囊炎、腹膜炎，WBC、PLT、CRP、PCT、D-Dimer进行性升高；抗感染效果差，持续性发热、炎症消耗，出现低蛋白、贫血、多浆膜腔积液、水肿。简而言之，发热、黄疸、肺部感染、呼吸衰竭。

疾病分析如下：

1.中年男性，从事农业种植，急性“感冒”样起病，消化道症状明显，发热、乏力、上腹胀痛不适，肝功能受损，DBIL升高为主的淤积性黄疸[3]，前期疾病过程像戊型病毒性肝炎，外院HEV_IgM(-),HEV_IgG(+)，入院后复查HEV_IgM（-），不支持。后期转氨酶稍偏高考虑药物所致，一般停药后可恢复。中后期病程符合病毒性肺炎合并细菌性肺炎，发病第22天，入院第2天，血检发现PIVS_IgM（+），CT第1次发现肺磨玻璃影，加用奥司他韦口服治疗后复查血PIVS_IgM（-），复查CT显示肺磨玻璃影消失，治疗来看，符合副流感病毒肺炎表现。但解释后期出现第2次磨玻璃影有点牵强。

2.痰液高通量测序（序列数）：G-解甘露醇罗尔斯顿菌（），G-副流感嗜血杆菌（1308），G-嗜麦芽窄食单胞菌（49），G+丁酸梭菌（），G-少见贪铜菌（），G-屎肠球菌（）；人类疱疹病毒7型（15），人类疱疹病毒1型（HSV1）（3）；外周血高通量测序（序列数）：人类β疱疹病毒5型CMV（35）。因患者整个发病过程均无明显咳嗽、咳痰，为留取痰标本让患者有意识的咳嗽，当时患者呼吸困难，排痰费力，痰液经口吐出，有口水污染，而测序结果见较多较杂的基因序列，以各种自然界、口腔可存在的条件致病菌为主（如罗尔斯顿菌属），与留取标本情况符合，故判断痰NGS对临床诊断意义不大，但也不排除如副流感嗜血杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、屎肠球菌等感染可能。患者胸部CT显示新发病变以磨玻璃影为主，网格样改变，符合病毒感染肺部影像学特征[4.5]，结合患者当时病情变化，外周血NGS结果可信度高，支持当时肺部病变为CMV肺炎，给予更昔洛韦（5mg/kgq12h）抗感染治疗，体温下降，治疗后复查肺部CT好转，进一步得到印证。人类β疱疹病毒5型(CMV)(Humanbetaherpesvirus5)亦称人巨细胞病毒（HCMV），可引起巨细胞包涵体病，人是HCMV的唯一宿主，感染非常普遍，初次感染多在2岁以下，大多呈隐性或潜伏感染，可在一定条件下侵袭多个器官和系统产生严重疾病[6]。而这似乎又难以解释一个健康中年男性初始发病的现象。HCMV是一种感染人类的双链线性DNA疱疹病毒，和其他疱疹病毒一样，在免疫力正常的人群中，第一次感染HCMV后绝大多数人为隐形感染，其长期潜伏在人体内，甚至终身携带，但患者常无症状。HCMV感染普遍存在，我国成人感染率甚至可达80~%，同时HCMV也是一种嗜多器官的病毒，人体感染后可引起全身多种脏器和组织损害，大多数感染者常常没有明显的症状，但是对于妊娠期的妇女其感染HCMV后可通过胎盘垂直传播引起胎儿宫内感染，导致流产和死胎等，而新生儿感染HCMV后常常发生血小板减少性紫癜、肝脾肿大和黄疸等[7]。

3.在我国引起胆道感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2/3，前三位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前三位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。14%-75.5%的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主[8]。多次腹部CT提示胆囊壁增厚（胆囊炎）、胆囊窝积液，胆总管上段扩张（胆道梗阻），腹盆腔内脂肪间隙浑浊模糊（腹膜炎），从这个角度考虑，符合症状不典型胆囊炎/胆道感染，胆囊水肿、渗出、继发腹膜炎，胆囊窝积液/水肿外压胆总管导致胆汁流出不畅，肝功能受损，胆道感染，胆道压力增大，细菌入血，出现败血症。肺部感染三途径：气道、血道、淋巴道。细菌及菌栓经下腔静脉回流入肺出现肺部感染、肺栓塞等，也可以很好的解释炎症指标升高、D-Dimer升高，长时间发热，炎性消耗，低蛋白、贫血等抵抗力下降，病毒乘虚而入，继发病毒感染，而两次磨玻璃影出现可解释为一次副流感病毒感染，一次巨细胞病毒感染，第一次加用奥司他韦口服后磨玻璃影消失，第二次加用更昔洛韦后再次消失；这样也可以解释治疗过程中为什么患者经抗感染治疗后胆囊炎、腹膜炎症状消失却持续发热，两度出现反弹，体温升高，呼吸困难，CRP降而复升，胸部CT两次出现磨玻璃影。

4.当然也可能存在尚未考虑周全的其他原因所致或其他未知的致病微生物感染。尤其是患者在新冠疫情爆发期间发病，而且在患者发热期间国内国外尚无新冠肺炎尸检病理报告，人们对新冠病毒肺炎发病机理尚不是十分清楚，在国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室联合发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第四、五、六版）均未提及，病原高通量检测（DNA）也尚无对其基因比对，胸部CT显示非常典型的肺的外周斑片状磨玻璃影及双下肺的实变影，结合其临床表现，若有新冠流行病学史就符合合并细菌感染的重症新冠病毒肺炎[9]，着实让人吃惊。若按照后来国家卫生健康委办公厅年3月3日印发的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）诊断标准，符合新冠疑似病例。而当时，防护物资紧缺，措不及防，这让身处其中的人捏了一把冷汗。好在经积极治疗患者康复出院，与其近距离接触的家人及医护人员也未出现发热及类似情况，确实是一件值得庆幸的事情。

5.从整个病程来看，用“一元论”似乎难以解释患者身上所发生的各种现象，对于疾病的治疗要结合患者身上所表现出来的细微的变化而具体分析，积极应对，及时打断或纠正其病理过程，而不能仅局限在各种标准甚至律条。从疾病病理生理发展来看，若等到表现的非常典型或符合某一个标准抑或诊断时再行干预也许病理过程已经很难逆转，就拿近期出现的新冠病毒肺炎来说，一旦形成“炎症风暴”，病情急剧恶化，即使应用ECMO、CRRT等高级生命支持也很难胜算。这就需要有超前的预知或预见，对临床医生是一个极大的挑战，更需要勇气。科学家可以通过先进的技术直观的观察噬菌体如何摄入一粒粒核酸，而对于更加微小的病毒却只能看清它大概的静态的模样。相对细菌性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等，人们对于病毒性肺炎认识还不够深刻，尤其是在疾病病理机制尚不十分清楚的时候。然而，无论是新冠病毒还是流感病毒、嗜肝病毒等，都有其病毒的共性，那就是嗜组织性，就拿日常最常见的急性上呼吸道感染来说，起病多见于受凉后，或者劳累抵抗力下降时，表现最多的鼻塞、流涕，上呼吸道卡他症状，以及疲倦、乏力、发热等毒血症状，具体机制推测为病毒突破人体的防线或者躲避免疫监视入血，借助特异受体与人体部分组织细胞遗传物质结合[10]，有教授形象的称之为“恋爱结婚”，病毒借助人体细胞内DNA加工厂“生产”自己的“下一代”，通过某些机制，人体细胞直接或间接、主动或被动受损，从而出现相应细胞的炎症反应。就这样，鼻腔粘膜细胞出现炎症反应，毛线血管扩张，通透性增加，渗出增多，出现打喷嚏、鼻塞，之后流清鼻涕，而后流黄鼻涕往往是合并了细菌感染。对于下呼吸道的细小气道或肺泡，在起病初期，也许就是跟上呼吸道细胞受损同样的表现，表面黏膜炎症，通透性增加，充血水肿、渗出增多，后面的尸体解剖病理也进一步证实肺泡腔粘液渗出，肺间质纤维化，支气管粘膜上皮和肺泡上皮细胞胞质内见冠状病毒颗粒，在国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室联合发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）中也进行了说明。胸部CT显示为早期单发或双肺多发，斑片状或节段性磨玻璃密度影（GGO）为主，其内纹理可呈网格状（铺路石征），沿支气管束或背侧、肺底胸膜下分布为主，严重时出现实变及空气支气管征，均提示肺间质改变[5]。鼻塞严重时不能呼吸，人们只能张开嘴巴，通过口咽通气，而对于下呼吸道毛细支气管的细小分支，“闭塞”不能通气时又能如何呢？缺氧、呼吸困难、继发细菌感染……抗生素、耐药菌、呼吸机、ECMO……设想，如果在渗出的初期打断或减少其渗出，就像喷嚏、鼻塞严重时口服扑尔敏（氯苯那敏）可以减轻鼻粘膜毛细血管通透性，减少渗出，从而缓解症状，在没有特效抗病毒药物的前提下，下呼吸道病毒感染又何尝不可以尝试呢。人类对未知世界的探索需要人们不停的努力与奉献。

参考文献

1.中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会感染病学分会.原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识（）,中华肝脏病杂志,,24(01):14-22.DOI:10./cma.j.issn.7-..01.

2.中华医学会风湿病学分会.自身免疫性肝病诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志,;15(8):-.

3.魏来,李太生等.《内科学》感染科分册（InfectiousDiseases）,北京:人民卫生出版社,(1):30-38.-.-

4.覃铁和.冠状病毒性肺炎诊治.医院,广东省老年医学研究所..1.21

5.史河水,韩小雨,樊艳青,郑传胜.武汉19-nCoV肺炎影像学表现初探.医院放射科,医院放射科..1.22

6.PMID:50505.RenzetteN,PokalyukCetal.Limitsandpatternsofcytomegalovirusgenomicdiversityinhumans.ProcNatlAcadSciUSA.Jul6.pii:201880.[Epubaheadofprint]

7.赵爱玲,王雪琴,王江涛.人巨细胞病毒感染与小婴儿肺炎的临床分析.医药论坛杂志.,40(5):37-42.

8.唐承薇,张澍田等.《内科学》消化内科分册（GastroenterologyHepatology）,北京:人民卫生出版社,(1):44-49.-.

9.高占成.危重症新冠肺炎诊断和管理.医院呼吸与危重症医学科..01.22

10.MichaelLetko,AndreaMarziandVincentMunster.FunctionalassessmentofcellentryandreceptorusageforSARS-CoV-2andotherlineageBbetacoronaviruses.NatureMicrobiology