精彩回顾IO云端对话07月07日

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年07月07日，由中国医药教育协会主办的“IO云端对话”肺癌MDT正式举办。会议借助医者纵横网络会议平台在北京、湖北、湖南、上海、福建、江西、浙江、陕西、江苏同步直播进行，本次会议由中医院王洁教医院宋启斌教授担任会议主席，医院陈建华教授担任特邀主持。

本次会议共分享了一个专题报告和两个精彩病例。

下面就跟着小编一起来回顾一下吧！

专题1晚期非小细胞肺癌一线免疫治疗研究进展

医院（视频00:09:05）

第一个专题报告是由医院曾珊教授分享的晚期非小细胞肺癌一线免疫治疗研究进展。具体内容如下：

ASCO晚期NSCLC期临床研究进展

KEYNOTE-研究:帕博利珠单抗联合培美曲塞及铂类药物治疗晚期一线非膦

NSCLC患者的Ⅲ期随机化临床试验。首个获批的免疫联合化疗方案。

KEYNOTE-最终分析，OS和PFS超越对照组2倍，2年OS45.7%；不同PD-L1表达人群均能从帕博利珠单抗联合化疗中显著获益。

CheckMatePart13年OS更新(2A)—研究设计(旧:TMB》10,PDL1无关)

Checkmate(2A)PART1PD-L1≥1%人群Nivo+IPI3年OS率33%；3、4级毒反应低于其它免疫联合治疗。

ASCO免疫潜力新靶点

针对PD-L1和TGF-β的双功能融合蛋白M(Bintrafuspalfa)通过同时拮抗PD-L1和“诱捕”TGFB,提升抗肿瘤治疗效果；M用于晚期NSCLC二线单药治疗2年OS34.6%。

总结

医院曾珊

病例分享一晚期非小细胞肺癌免疫治疗一例

医院（视频00:29:14）

第一个病例是医院文晓萍教授分享的一例因“体检发现右肺肿物4天”入院就诊的50岁男性患者。具体诊疗过程如下：

病例资料

患者既往健康

吸烟史：30年，30支/天

体格检查：PS评分0，全身浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心腹体查无明显异常。

辅助检查：年7月8日长医院胸片提示：右肺尖片状高密度影，考虑占位性病变？

初步诊断

年7月12日入我院胸外科

诊断过程的主要检查结果：

CT检查结果：右肺上叶肿块，最大截面约27mm*36mm浅分叶状软组织肿块影；左肺中叶小结节，直径约4mm

初步诊断：右肺肿物性质待查，癌？结核瘤？炎性假瘤？

手术治疗

完善术前检查，排除手术禁忌，于年7月25日在全麻下行“胸腔镜右肺上叶癌根治术”；术中见:右侧胸腔镜切口进胸探查，见胸腔少量粘连，分离粘连后探查见肿块位于右肺叶上，4*3*3cm，表面胸膜皱缩明显，少量区域淋巴结肿大，予以胸腔镜下切除右肺上叶并清扫淋巴结。

术后病理：

病理诊断：（右上肺肿块）非小细胞癌，分化较差，腺癌，淋巴结（2组）0/6、（4组）0/2、（7.8组）0/5、（10组）0/4、（11组）1/4、（12组）0/1可见癌转移。

原发性支气管肺癌腺癌右上肺pT2N1M0ⅡB期

分子学分型：EGFR阴性，ALK基因阴性，ROS-1等均为阴性(探针杂交和高通量测序法），PD-L%(22c3)

术后化疗

患者于年8月13日入院，胸部正侧位片提示：右肺门影较前缩小，结合7月30日病理诊断，肺腺癌诊断明确；

根据CSCONSCLC诊疗指南，给与含铂双药化疗；

分别于年8月15日，9月5日，9月25日行PC方案化疗三周期（PC方案:培美曲塞二钠mgd1+卡铂mgd1，q3w）

免疫治疗

-10-23免疫治疗方案：纳武利尤单抗单药mg，q2w

患者于年6月23日接受了第16次免疫治疗，用量mg

随访无不适，嘱7月7日返院治疗，持续PR。

本病例讨论问题：

一、对于该病例，接下来该如何治疗？

二、对于该病例，两年后是否继续进行免疫治疗？

三、对于该病例，术前是否就已经有寡转移，怎么来区分患者术后是否会很快转移？

在陈建华教授的带领下，医院樊旼教授，中医院牟巨伟教授，温州医院谢聪颖教授等均发表了自己的宝贵意见。

专家讨论摘要

1、患者出现转移后，虽然是寡转移，但不建议继续手术治疗，可以考虑放疗。建议做一个全面的检查，寻找有无潜在的病灶。放疗+免疫治疗不仅仅解决淋巴结、肾上腺局部的问题，还能控制住潜在的微小转移灶，建议继续做免疫治疗，同时局部放疗来控制转移。

2、不同的病人有不同的免疫治疗时间，有的人半年就够，有的人需要1-2年，对于治疗的时间需要开展更多的研究，现在还无法回答这个问题。

3、该患者手术指征掌握的很好，术后也进行了标准的治疗，且分期还属于早期肿瘤，但两个月就出现了转移，还是要考虑肿瘤异质性的存在，可以考虑做一个转移淋巴结穿刺，以病理结果来证实转移的确是来自于肺癌，这对患者的治疗帮助会更大。另外建议多中心收集这样标准治疗后快速复发患者的资料，包括术后病理，转移的病理，甚至是血的标本，进一步分析，在早期患者中来寻找高危的因素。

医院文晓萍

病例分享二直肠中分化腺癌伴肝转移一例

医院（视频01:08:22）

第二个病例是医院唐友红教授分享的一例因“体检发现直肠肿块1周”入院就诊的48岁女性患者。具体诊疗过程如下：

入院诊断

年2月患者因“体检发现直肠肿块1周”就诊于我院国际医疗部，行“肠镜下活检”，病检结果回报：直肠中分化腺癌。CT及MRI：直肠上段肿瘤（腹膜返折线上）肿瘤并肝转移（肝右叶前下段近被膜处结节，约1*1cm大小）。

治疗经过

年2月予1周期雷替曲塞+奥沙利铂方案化疗，年2月20日行右肝肿块射频消融术。

年2月-3月行3周期雷替曲塞+奥沙利铂方案化疗；

年4月25日在全麻下行直肠癌根治术，术后病检（直肠）中分化管状腺癌，侵及外膜层（结节状，大小2*1*1cm），未见脉管及神经侵犯，两断端未见癌，肠旁淋巴结未见转移（0/12）。

术后基因检测（组织+血液）：BRAF、NRAS、KRAS均为野生型。

年6月行爱必妥+雷替曲塞+奥沙利铂方案化疗；化疗后肝功能损害、皮疹及明显口腔溃疡；经普外科及肿瘤内科会诊后停用西妥昔单抗治疗，复查PET/CT：肝右叶前下段近被膜下结节灶，代谢稍增高，符合转移瘤化疗后改变，病灶活性尚存。MRI检查：右肝前下段异常信号灶同前，考虑射频术后改变。肝脏超声造影：右肝前下段被膜下强弱不等回声区，考虑肝转移癌射频术后改变，未见明显残留。

年7月-9月行5周期雷替曲塞+奥沙利铂方案化疗；年10月MRI：肝S5结节灶：考虑转移瘤可能性大

肝转移MDT讨论：建议手术治疗。家属出院，要求择期手术。

年10月-11月行4周期FOLFIRI方案化疗；年12月复查MRI：肝右前叶结节灶较前增大。

术后病理：年1月5日于国际医疗部外科行“肝部分切除术+胆囊切除术”；

病理报告：（肝脏）中-低分化腺癌（2*1.5*1.3cm），考虑直肠癌肝转移；（切缘）未见癌；癌旁肝组织呈间质性炎；慢性胆囊炎。免疫组化：CDX-2(+)，CEA(+)，CK19(+),Ki67(+)，HepPar-1（+），AFP（-），CK7（+）。

肝转移灶组织基因检测：K-RAS12外显子基因突变。TP53pRW突变。

患者肝转移癌切除术后7月（年8月）复查PET/CT：左侧盆壁、腹膜后大血管旁糖代谢异常增高淋巴结；右肝前下段及肝尾状叶糖代谢异常增高结节灶；左上肺尖后段及左下肺后基底段糖代谢增高结节灶：结合病史考虑多发淋巴结转移、肝转移、左肺转移。

年8月-年10月予4周期贝伐珠单抗+FOLFIRI方案化疗，年10月29日复查CT示：新见术区肠管壁左后侧软组织灶，余大致同前。

年11月-年3月予3周期贝伐珠单抗+FOLFIRI方案化疗，期间年1月10日复查CT示：术区肠管壁左后侧软组织灶较前明显缩小（1.4*1.9cm，原2.7*3.5cm），余大致同前。

年3月复查CT提示病情稳定。

年4月-年6月予4周期贝伐珠单抗+卡培他滨化疗。

年7月PET/CT：左肺下叶后基底段结节、肝右前叶低密度灶、肝门腹膜后淋巴结肿大，糖代谢增高，考虑转移。左上肺尖后段结节：多为恶性肿瘤，转移瘤？

予贝伐珠单抗+FOLFIRI方案化疗1周期

年8月5日MDT讨论：多发转移，大部分肿瘤病灶控制，但右肝前叶、左肺下页后基底段结节增大，可考虑局部治疗。

予贝伐珠单抗+FOLFIRI方案化疗1周期

年9月复查CT：左下肺后基底段结节灶及左上肺空洞结节较前稍增大；MDT:患者内科系统治疗后增大病灶为肺转移灶（已予射频消融治疗）及肝转移灶，建议行切除或质子加速器治疗。

患者至上海拟行质子治疗，未成功，于上海行肝转移灶射频消融治疗。

年11月-年12月肝转移癌射频消融术后予3周期贝伐珠单抗+FOLFIRI方案化疗。

年初因春节及疫情中断治疗（患者原因），年2月19因“上腹部剧烈疼痛3天”就诊我院急诊，MRI及CT检查提示病情明显进展，肝内外胆管明显扩张，行胆管支架植入术。

总胆红素.4umol/L，直接胆红素.7umol/L，谷丙转氨酶U/L

年2月出院后开始口服呋喹替尼治疗。

年4月因臀部疼痛复诊，CT检查可见骨盆多发转移，予nivolumab+呋喹替尼治疗至今。

本病例讨论问题：

一、针对这种初步就有肝转移的病人，假如是中低位的，在做新辅助化疗的前提下，是否可以同时做新辅助放疗，再做手术？

二、关于肿瘤的异质性？

三、关于该患者早期治疗转移灶是否手术切除的问题？

在陈建华教授的带领下，医院樊旼教授，中医院牟巨伟教授，温州医院谢聪颖教授等均发表了自己的宝贵意见。

专家讨论摘要

1、对于这个病例，直肠上端腹膜转折以上,淋巴结阳性，分期为T3N+，根据共识来说，不需要做放疗。

2、这个患者对治疗是不敏感的，在治疗期间一直换方案，体现了肿瘤的异质性。随着检测技术的发展，我们可以通过液体的检测来克服肿瘤的异质性，也许这个患者起初就存在RAS基因突变，只是在取的那一块组织中并没有体现出来。这个患者之所以能够存活三年，与多次的局部治疗是分不开的，这提示我们所有癌症治疗中，在全身控制良好的条件下，对于寡转移病灶，我们可以多采取局部治疗的方法来改善患者的预后。

3、我觉得这个病人原发肿瘤不大，CEA的值从现有资料看也不是很高，并且是寡转移，其实是潜在可切的，前期肝转移瘤可以手术的话，不建议首选射频治疗。另外考虑这个病人48岁，比较年轻，职业是公务员，经济条件应该还可以，且既往肝脏无病变，RAS阴性,建议还是在早期争取手术切除转移灶的机会。

医院唐友红

本次“IO云端对话”肺癌网络论坛为大家带来了精彩的一个专题报告和两个病例分享，通过讨论解决了临床中的一些实际问题，明确了治疗过程中需要注意的问题，促进各中心对肿瘤领域疑难病例的交流，为未来治疗方向提供选择。相信此次肺癌网络论坛给线上线下的各位医生带来颇多获益。

各位希望观看MDT直播的朋友们，可以