外科手术记录里的组淋巴结到底在哪

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看到外科转科病例，我一般会和进修或规培的医生说，有几个重要的点需要把握一下，这可以让我们更好的掌握这个病例

1.患者是因为什么原因入院的？也就是主诉要记清楚。目前症状改善没有，还存在哪些症状？

2.患者是否做了手术，如果做了手术，术前检查是否是完善的？如果没有做手术，是什么原因没做手术？技术上不可切？还是患者及家属拒绝？

3.输血全套结果仔细看，是否有乙肝，丙肝，如果有乙肝，是否查了乙肝DNA，是否使用过抗乙肝病毒药物？

4.患者既往有哪些疾病？和后续治疗相关的，比如高血压、糖尿病、乙肝、结核、心脏病.....

5.患者有哪些过敏的药物？

6.患者外科经历了哪些治疗？要看下长期医嘱和临时医嘱，是否对你要进行的治疗有影响

7.患者最近一次的查血结果是距离现在多久的？是否需要在化疗前再次复查？比如抗生素、检查等对肝肾功能，其他相关抗肿瘤治疗对血象的影响，目前的血常规、血生化基线是否符合放化疗标准？

8.患者术前及术后的影像学要调出来看看，记住术前的临床分期，术后是否评估？

9.术后病理分期如何？哪个类型？是否有值得探讨的地方？基因分型是否做了？

10.如果做了手术，手术记录是如何描述的？

说到最后这点，我们有时候会看到外科手术记录里描述了一个组淋巴结，清扫了多少多少枚，然后病理会报告有多少多少枚转移，那么这个组淋巴结到底在哪里？

肿瘤中心位于腹膜反折以下的低位直肠癌是否常规清扫No.淋巴结尚存在争议。No.淋巴结被认为是低位直肠癌的主淋巴结，年版日本大肠癌研究会（JSCCR）《大肠癌治疗指南》指出，直肠癌淋巴结清扫范围根据术前MRI及内镜超声等检查来判断淋巴结是否有转移并结合肿瘤侵犯深度来确定淋巴结清扫范围，如果原发肿瘤分期在cT2以内，不常规行No.淋巴结清扫，但仍有1%的cT2（mp）病人伴有主淋巴结的转移，且术前肿瘤侵犯深度诊断不是很精准，这也是考虑行D3根治术的原因之一。病理学分期为pT3/T4的直肠癌建议常规行No.淋巴结的清扫；术前影像学检查怀疑No.淋巴结发生转移者须行D3根治术，即清扫肠系膜下动脉（IMA）根部的No.淋巴结

No.淋巴结位于肠系膜下动脉起始部和左结肠动脉起始部之间，属于主淋巴结。当从中间入路打开后腹膜后，在腹腔镜高清视野中，可清晰观察到肠系膜下动脉根部淋巴结。No.淋巴结为腹主动脉周围淋巴结，属于中枢淋巴结。在肠系膜下动脉根部周围存在复杂淋巴管网络并相互交通，向头侧引流入两侧腰淋巴池，沿腹主动脉引流至腹主动脉周围淋巴结，向尾侧接受来自乙状结肠和直肠的淋巴引流。因此，从直肠淋巴引流路径来看，低位直肠癌有发生No.淋巴结转移的风险

肠系膜下动脉发自腹主动脉前壁，向尾侧发出左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉

以肠系膜下动脉起始部和左结肠动脉起始部为解剖学标志来界定No.淋巴结的范围，似乎有些牵强，因为左结肠动脉起始部到IMA根部的距离因人而异，甚至会出现左结肠动脉缺如的情况，因此，No.淋巴结需要用立体的解剖学视角去理解，即以IMA根部为轴心，腹下神经前筋膜为底部，沿着IMA鞘周围的淋巴脂肪组织均界定为No.淋巴结。因此，从解剖学角度分析，只有以腹下神经前筋膜为底部从IMA根部清扫No.淋巴结，才能实现彻底整块切除

低位直肠癌淋巴引流有3条路线，向肛侧引流至腹股沟淋巴结，向侧方引流至盆腔侧方淋巴结，向上引流至肠系膜内淋巴结和肠系膜动脉根部淋巴结。如果肿瘤位于腹膜反折以下的低位直肠癌，肿瘤侵犯深度超过固有肌层（mp），常见淋巴结转移方式为盆腔侧方淋巴结转移，其发生率达16%～23%，如术前或术中发现侧方淋巴结转移，建议行侧方淋巴结清扫，推荐强度为1（强烈推荐），证据级别为C。年版日本《大肠癌治疗指南》指出即使术前和术中未发现侧方淋巴结转移，也建议行侧方淋巴结清扫，虽然侧方淋巴结清扫在这组病人中的生存获益有限，但是预期能够抑制局部复发，推荐强度为2（弱推荐），证据级别为B

低位直肠癌No.淋巴结转移发生率约为5.1%，因此，低位直肠癌不常规清扫No.淋巴结在肿瘤学方面是允许的；在怀疑No.淋巴结转移时，则须对其进行彻底清扫。在技术层面应重视对IMA根部两侧的腰内脏神经和IMA背侧的肠系膜下神经丛的保护，在避免过度清扫同时避免遗漏可疑淋巴结。此外，低位直肠癌No.淋巴结局部复发转移发生率较低，更要重视盆腔侧方淋巴结的复发和转移

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