临床执业年呼吸系统必过考点

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一、呼吸系统总论（30~35分）

1.本章考试重点慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺源性心脏病（肺心病）、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、胸腔积液。

2.呼吸系统解剖气管→左、右主支气管（一级支气管）→肺叶支气管（二级支气管）→肺段支气管（三级支气管）→小、细、终末支气管→肺泡管→肺泡。

※肺段支气管及以前的长了瘤→中央型肺癌。长在小、细、终末支气管→周围型肺癌。

3.呼吸疾病轴吸烟→慢支→慢阻肺COPD→肺动脉高压→肺心病→肺性脑病

COPD最常见的病因→吸烟

引起COPD最常见的疾病→慢支

肺心病的先决条件是→肺动脉高压

引起肺心病最常见的疾病→COPD

肺心病最常见并发症→肺性脑病

引起肺性脑病最常见疾病→肺心病

4.检查

（1）慢支、肺气肿、COPD、支气管哮喘、ARDS——首选肺功能（确诊金标准）。

（2）肺心病——首选胸部X线片。

（3）肺性脑病——首选血气分析。

二、慢性支气管炎（执业和助理考纲都不要求，但常合并到COPD考）

1.诊断标准

咳嗽（晨间为主，睡眠时）、咳痰（白色黏液、浆液泡沫性、偶可带血），每年发病持续3个月，连续2年及以上，清晨痰多。（记忆口诀：早晨咳痰2年3个月）

如果喘息明显就叫慢性喘息性支气管炎，可伴支气管哮喘。

2.病因（1）吸烟最常见（环境因素或高危因素）

慢支病人咳黏液痰的原因是——损伤上皮细胞导致杯状细胞增多。

慢支病人咳黄色脓痰的原因——纤毛功能下降。

（2）职业粉尘、化学物质、空气污染。冬天发作，寒冷空气刺激出现副交感神经功能亢进。

（3）感染是引起慢支急性发作和加重的最常见病因/诱因。

病毒

流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒

病毒感染为主

细菌

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌

常继发于病毒感染

记忆口诀：慢支病毒流鼻血，慢支细感球流感。感染是所有呼吸疾病急性发作的病因/诱因。

考点：慢支、COPD都与过敏无直接关系。题中慢支病人出现黄色脓痰提示慢支急性发作。

3.病理改变早期是小气道（内径＜2mm的气道）阻塞功能异常。出现一大一低一增加，即闭合容积大，肺动态顺应性↓（又叫频率依赖性顺应性，是测定慢支最敏感的肺功能指标），肺静态顺应性↑。同COPD早期表现。

4.检查（1）首选肺功能（慢支的典型肺功能改变为：最大呼气流速－容量曲线降低——提示小气道病变）。（2）X线早期无异常，反复发作者肺纹理增粗、紊乱、呈网状或条索状，双下肺野明显。

5.治疗

（1）急性加重期：首选抗感染、镇咳祛痰平喘：痰多不易咳出用祛痰剂如氨溴索，痰稠用雾化。慎用镇静剂。（2）缓解期：戒烟、增强体质、防感冒。

补充：呼吸系统痰多的疾病禁用中枢镇静剂（如可待因）——会加重呼吸道阻塞导致病情恶化。嗜酸性粒细胞性支气管炎——诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（≥3%）可以诊断。

三、肺气肿（执业和助理考纲都不要求，但常合并到COPD考）

题眼：确诊靠肺功能检查：RV/TLC（残气量/肺总量）＞40%＝肺气肿。桶状胸＝肺气肿。

细支气管不完全阻塞→肺气肿；细支气管完全阻塞→肺不张。

1.分型

特点

临床分型

A型

气肿型（红喘型）

老年瘦人，肺气肿症状明显，肺功能好，无发绀，无水肿

B型

支气管炎型（紫肿型）

青年胖人，咳嗽咳痰明显，有发绀有水肿，肺功能异常

病理分型

小叶中央型（最常见）

细支气管扩张、肺泡正常

全小叶型

肺泡管、肺泡囊、肺泡均扩张

混合型

上面2种表现都有

形象记忆：桶状胸老人爱穿红衣服，就不咳嗽了，且功能正常。

2.表现（1）视诊桶状胸，（2）触诊语颤减弱，（3）叩诊过清音，心浊音区缩小、肺下界下移。（4）听诊呼吸音减低，呼气延长。X线检查肺透亮度↑。

考点：①语颤↑：实变、梗死、空洞。如大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、肺脓肿。

②语颤↓：气多、水多、厚了、堵了。如肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿。

四、慢性阻塞性肺疾病（COPD、重点3~5分）

题眼：慢支/肺气肿发生了持续性气流受限（病理生理特征，不完全可逆）＝COPD

年龄50岁以上＋气短或反复咳嗽咳痰5年以上/FEV1/FVC＜70%＝COPD

年轻人＋咳嗽咳痰数年＝支扩

病理生理特征：持续性气流受限出现阻塞性通气功能障碍——是诊断COPD的必要条件。

对比记忆：气流受限不完全可逆——COPD。气流受限完全可逆——哮喘。

1.病因与慢支病因一样。引起COPD最常见的疾病是慢支。

2.发病机制

（1）炎性机制最主要，气道、肺实质、肺血管慢性炎症是COPD特征性改变。有中性粒细胞，巨噬细胞，T淋巴细胞参与。中性粒细胞的活化和聚集是重要环节。炎症会导致蛋白水解酶分解破坏肺组织出现肺大疱肺水肿。

总结1（老师各类考常考细胞总结!）

疾病

体征

疾病

体征

支气管哮喘

嗜酸性粒细胞

肝硬化自发性腹膜炎

中性粒细胞

慢性胃炎急性发作期

中性粒细胞

肺结核

淋巴细胞

慢性胃炎的稳定期

淋巴细胞

结核性腹膜炎、胸腔积液

淋巴细胞

（2）α1－抗胰蛋白酶比例失调导致肺组织破坏，出现家族性肺气肿。先天性α1－抗胰蛋白酶缺乏多见于北欧人。不是我国的发病原因，我国无关。

（3）氧化应激机制氧化物有超氧阴离子、羟根、次氯酸、H2O2、NO、IL－8、TNF－α、NOS。

3.病理改变最重要的病理改变是肺泡融合成肺大泡。

早期

主要为小气道功能异常，同慢支

中后期

大气道功能异常，表现：①肺通气功能障碍。②FEV1和最大通气量下降。

晚期

反复肺部感染融合成肺大泡→换气障碍：通气/血流比例失调。最终导致Ⅱ型呼衰

※COPD发生单纯低氧血症最重要机制就是通气/血流比例失调。

※细支气管炎/周围炎导致气道阻力↑＋肺气肿病变导致肺泡弹性回缩力↓→持续气流受限

4.临床表现（1）咳嗽、咳痰、喘息，白色黏液或浆液性泡沫痰。痰量突然增多或出现黄色脓性痰——提示慢支急性发作。

考点：（2）气短或呼吸困难——是COPD的标志性症状，看到直接诊断COPD。

下呼吸道出问题——呼气延长。上呼吸道出问题——吸气延长。

5.体征鉴别诊断

考点：（1）COPD发生感染——散在干湿啰音、少量哮鸣音。（2）支气管哮喘——两肺普遍哮鸣音。（3）支扩——背部固定的湿啰音。（4）肺癌——局限吸气哮鸣音。

6.临床分期

稳定期

咳嗽咳痰、气短等症状稳定或症状轻微

急性加重期

短期内症状加重，痰量增多，呈脓性等

7.检查

（1）首选/确诊肺功能：表现为阻塞性通气功能障碍（★肺总量和残气量↑、其余都↓）。

（2）一秒率最常用/确诊用的肺功能检查，用支气管扩张剂后测一秒率↓（FEV1/FVC＜70%，第一秒用力呼气容积/用力肺活量），是评价气流受限最常用最敏感的指标。

（3）COPD严重程度用肺功能FEV1占预计值的百分比，正常是＞83%。（记忆口诀：）

肺功能分级

肺功能FEV1占预计值的百分比

GOLD1级（轻度）

FEV1%pred≥80%提醒：无0级

GOLD2级（中度）

50%≤FEV1%pred＜80%

GOLD3级（重度）

30%≤FEV1%pred＜50%

GOLD4级（极重度）

FEV1%pred＜30%※FEV1是评价COPD严重程度的指标

（4）当COPD病人出现昏迷或者肺性脑病时——首选检查是血气分析。

（5）肺功能分级mMRC分级——呼吸困难问卷，

0级

剧烈运动出现呼吸困难

1级

平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难

2级

平地走比同龄人慢或需要停下休息

3级

平地百米/数分钟后需要停下来喘气休息

4级

不能离开家，或在穿衣时即出现呼吸困难

8.并发症（1）慢性呼衰：Ⅱ型呼衰，机制是肺泡通气量下降。（2）肺性脑病：查血气分析，治疗用机械通气。（3）肺心病（最常见）：右心室肥大最终右心功能不全。（4）自发性气胸：突发胸痛、呼困、患侧胸部饱满、肺部叩诊鼓音、听诊呼吸音↓或消失，确诊靠X线检查。

9.治疗

（1）稳定期①戒烟，②支气管舒张药：控制症状最重要药，β2肾上腺素受体激动剂（短效剂如沙丁胺醇、特布他林），异丙托溴铵（抑制副交感神经），茶碱类。③长期家庭氧疗（LTOT）最重要，指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%。能提高生活质量和生存率。鼻导管吸氧1～2L/min，时间＞15h/d。目的：使患者在静息状态下达到PaO2≥60mmHg和（或SaO2≥90%）。

（2）急性加重期首选抗感染治疗。乙酰半胱氨酸——痰液溶解效果最强。持续低流量低浓度吸氧：吸氧浓度为28%～30%（浓度过高引起二氧化碳潴留），氧浓度％＝21＋4×氧流量（L/min）。

COPD急性加重伴有呼吸功能不全者（清醒，能合作）

首选无创机械通气

呼衰进一步加重，出现肺性脑病者（昏迷，不能合作）

首选有创机械通气

（3）预防最重要的预防是戒烟，任何阶段戒烟都有益。不能预防性使用抗生素。

老师总结考点1：常见考点总结之呼吸系统常见检查（每年都是分数8分左右）各个系统都有检查将做统一总结!

疾病

首选检查

确诊检查

慢性阻塞性肺疾病

X线检查

①最有价值：肺功能检查，FEV1/FVC＜70%

②严重程度：FEV1%预计值

特发性肺动脉高压和肺源性心脏病

心脏超声

肺源性心脏病

胸部的X线

支气管扩张

X线

高分辨CT（HRCT）

支气管哮喘

-

确诊检查：支气管激发和舒张实验

肺炎

X线

痰培养

肺脓肿

X线

血源性肺脓肿最有价值检查：血培养

肺结核

X线

痰液中找到结核杆菌或抗酸染色阳性

肺癌

X线

①鉴别中央型和周围型肺癌首选：胸部CT

②确诊中心型肺癌→支气管镜检查

③确诊周围型肺癌→经皮穿刺活检

④筛查：低放射剂量CT

肺血栓栓塞

-

肺动脉CT造影（CTPA）

呼吸衰竭

-

血气分析

急性呼吸窘迫综合征

-

氧合指数＝氧分压/氧浓度＝PaO2/FiO2＜，可确诊ARDS

胸腔积液

B超

胸腔穿刺抽液

肋骨骨折、气胸

胸部X线

-

老师总结考点2：常见考点总结之呼吸系统英文字母含义！

COPD

慢性阻塞性肺疾病

FEV1/FVC

1秒用力呼气容积/用力肺活量

ARDS

急性呼吸窘迫综合征

HRCT

高分辨CT

MODS

多器官功能衰竭

CTPA

CT肺动脉造影

SIRS

系统性炎症反应综合

ADA

腺苷脱氨酶

PTE

肺栓塞

LDH

乳酸脱氢酶

Horner综

合征

眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗

LABA

长效β受体激动剂（沙美特罗）

SABA

短效β受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）

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