临床诊断学笔记之一般检查

一、性别

性别的主要观察指标是性征。性征受性激素的影响。

第二性征指两性间皮肤、毛发、声音、脂肪分布等方面的差异。

①某些疾病的发生率与性比有关自身免疫疾病（狼疮、Grace病）

②某些疾病对性征的影响

③性染色体异常对性别和性征的影响

二、年龄

1.年龄机体随年龄的增长而出现生长、发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生、预后有密切关系。

2.与疾病的关系

（1）儿童：易患发疹性传染病，如猩红热、麻疹等。特发性血小板减少性紫癜（ITP）、肾病综合征中的微小病变型肾病（MCD）

（2）青少年：风湿热、结核病。感染性疾病、免疫性疾病

（3）中老年：心脑血管疾病、实体肿瘤。慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病（CAHD）

三、生命体征（vitalsigns）∶体内代谢状态

1.体温（temperature，T）：清晨低，下午高，24h∶△T1℃。运动/进食后↑，老幼，经期前/妊娠期↑。腋温36~37℃，口温36.3~37.2C，肛温36.5~37.7C。

2.脉搏（pulse，P）∶正常60~次。一般测桡动脉，30s（心律不齐者2min））。同时注意脉搏的节律、强弱、紧张度、脉波和动脉壁的弹性。注意双侧对比。

3.呼吸（respiration，R）∶正常12~20次。1min，注意频率、节律、深度，易受主观影响。4.血压（bloodpressure，BP）∶直接测量法、间接测量法（血压计）。

检查前∶半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静环境下休息至少5分钟。至少两次，隔1~2min。Korotkoff5期法∶响亮拍击声（第1期）：收缩压（SP）；最终声音消失（第5期）∶舒张压（DP）。

④高血压∶安静、清醒和未使用降压药条件下采用标准测量方法，至少3次非同日血压值达到或高于正常标准（≥/90mmHg）。

⑤低血压∶90/60mmHg。见于∶休克、心梗、心衰、急性心脏压塞。

低血压与体位有关称体位性/直立性低血压。

⑥脉压增大（40mmHg）∶见于主A瓣关闭不全、甲亢、严重贫血、老年主动脉粥样硬化等。

⑦脉压减小（30mmHg）∶见于主A瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、心力衰竭等。

⑧双上肢差10mmHg∶多发性大动脉炎、先天性动脉畸形等。

⑨上下肢差20mmHg或下肢上肢∶主A缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、髂A或股A闭塞等。

⑩动态血压监测∶单纯性诊所高血压（白大衣高血压）、顽固性高血压、发作性高血压低血压、以及血压波动大的病人等。

四、发育与体型

（一）发育(development)

1.成人发育正常的指标：①头的长度为身高的1/7~1/8；②胸围为身高的1/2；③坐高等于下

肢的长度；④双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致。

（二）体型(habitus)

1.正常体型：无力型（瘦长型）；正力型（均称型）；超力型（矮胖型）

2.异常体型：垂体前叶功能亢进→巨人症；垂体功能减退→侏儒症；甲状腺功能减退→呆小症；维生素D缺乏→佝偻病

五、营养状态

判断方法：皮肤、毛发、皮下脂肪（皮褶厚度）、肌肉强度、动态监测体重变化及体重指数等。

1.营养不良：低于标准体重10%，或BMI18.5。极度∶恶病质。

摄入与消化障碍：消化系统、肾功能衰竭、神经系统病变等。

消耗增加：肿瘤、结核、糖尿病、甲状腺功能亢进症。

2.营养过度：超过标准体重20%，或BMI≥30（世界）/28（中国）。

各种原因所致脂肪在体内过度积聚，超过正常含量即营养过度，主要表现肥胖。

肥胖诊断标准：BMI（中国）超重≥24.0kg/m2；肥胖≥28.0kg/m2

体重指数（BMI）=体重/（身高）2

六、意识状态

七、语调(tone)与语态(voice)

八、面容(facialfeatures)与表情(expression)

（一）面容：指面部呈现的状态。

（二）表情：人的思想感情、内心世界在面部及姿态上的表现。健康人表情自然，神态安怡。

（三）常见典型病容

1.急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病，如：肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。面色潮红→局部充血

2.慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如：恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。营养不良+消耗+贫血等综合导致的病容

3.贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。严格意义上讲，贫血是一种状态，不能称为疾病。

4.肝病病容：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。面色晦暗→低白蛋白，营养不良；色素沉着→肾上腺皮质功能不佳

5.肾病病容：面色苍白，双睑颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。面色苍白→肾性贫血；双睑颜面浮肿→水钠潴留

6.甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症。

7.粘液性水肿面容：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肺大。见于甲状腺功能减退症。睑厚面宽→透明质酸沉积

8.二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。

9.肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大，向前突出，眉弓及两颧突起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。

10.伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者。

11.苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。

12.满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者。

13.面具面容：面部呆板，无表情，见于震颤麻痹、脑炎、帕金森等。

九、体位(position)：自主体位、被动体位（极度衰竭、意识丧失）、强迫体位（减轻痛苦）。

1.强迫仰卧位∶急性腹膜炎;（腹膜张力最低）2.强迫俯卧位∶脊柱疾病;

3.强迫侧卧位∶一侧胸膜炎、胸腔积液;4.强迫坐位=端坐呼吸∶心肺功能不全;

5.强迫蹲位∶先天性发绀性心脏病;（蹲下时所受重力相对减少，血流的回心增加。）

6.强迫停立位：心绞痛;7.辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛;

8.角弓反张位∶破伤风、小儿脑膜炎。

十、步态(gait)

（一）步态：指走路时所表现的姿态。

（二）常见的异常步态：

1.蹒跚步态：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位。

2.醉酒步态：小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。3.共济失调步态：脊髓痨患者。

4.慌张步态：震颤麻痹患者。5.跨阈步态：腓总神经麻痹患者。

6.剪刀步态：脑性瘫痪及截瘫患者。7.间歇性跛行：高血压及动脉硬化患者。

十一、皮肤粘膜检查

（一）颜色

1.苍白：贫血、寒冷、休克、惊恐、主动脉瓣关闭不全、血管痉挛性疾病;

2.发红：运动、饮酒、发热、阿托品中毒、CO中毒;

3.发绀：4.黄染：黄疸、胡萝卜素、含黄色素的药物等;

5.色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退；6.色素脱失：白癜风、白斑、白化病。

（二）湿度∶

风湿、结核、甲亢等;结核;休克、虚脱。

（三）弹性∶选择手背或上臂内侧检查。长期消耗性疾病、脱水;发热。

（四）皮疹∶充血性

（五）脱屑。麻疹;猩红热;银屑病。

（六）皮下出血：2mm∶淤点；3~5mm∶紫癜；5mm∶瘀斑；片状出血+皮肤隆起∶血肿。（七）蜘蛛痣、肝掌∶皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。

1.检查方法及分布：棉签；上腔静脉分布区域（面、颈、手背、上臂、前胸）。

2.原因：肝炎、肝硬化→雌激素灭活障碍→雌激素水平明显增加→皮下血管明显扩张

（八）水肿∶

1.轻度水肿：见于疏松组织如眼睑、胫前、踝部，指压后轻度凹陷

2.中度水肿：全身水肿，指压下陷较深，平复较慢

3.重度水肿：全身明显水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出或体腔积液

（九）皮下结节∶

1.风湿结节∶关节、骨隆突附近，圆形质硬无压痛。见于∶风湿、类风湿;

2.囊蚴结节∶躯干、四肢皮下，圆形光滑无压痛无黏连。见于∶囊尾蚴病;

3.痛风结节∶外耳耳廓、指关节、掌指关节等。见于∶痛风;

4.结节性红斑∶青年女性，小腿伸侧，对称，疼痛。见于∶溶血性链球菌感染、自身免疫病。5.Osler小结∶感染性心内膜炎。

（十）瘢痕∶萎缩性瘢痕;增生性瘢痕。

（十一）毛发∶头皮疾病、神经营养障碍、发热（伤寒等）、内分泌、理化因素等。

十二、淋巴结检查∶正常d=0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，活动，与周围组织无粘连，不易触及、无压痛。

（一）部位与顺序∶

1.头、颈部∶耳前、耳后、枕后、颌下、颊下、颈前、颈后、锁骨上窝。

2.上肢∶滑车上、腋窝（腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）。

3.下肢∶腹股沟（横群、纵群）、腘窝。

（二）部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度（有无粘连）、表面（皮肤红肿、瘘管、溢脓、瘢痕等）。

（三）局限性淋巴结肿大∶

1.非特异性淋巴结炎∶引流区炎症→柔软、有压痛、光滑、无黏连、肿大有限度、可消退。2.单纯性淋巴结炎∶淋巴结本身炎症→疼痛、较硬、触痛，多发生于颈部。

3.淋巴结结核∶颈部血管周围，多发性、稍硬、可黏连，干酪样坏死→波动感，可形成瘘管。4.恶性肿瘤淋巴结转移∶坚硬/橡皮样，光滑/凸起、与周围黏连、无压痛。

肺癌→右锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结；胃癌→左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）

Virchow淋巴结：胃癌、食管癌转移时左锁骨上淋巴结常肿大，故可作为肿瘤转移的标志。

（四）全身性淋巴结肿大∶

1.感染∶传染性单核细胞增多症、HIV、TB、麻风、梅毒、钩端螺旋体病、黑热病、丝虫病等。

2.非传染性疾病∶结缔组织病（系统性红斑狼疮等）、血液系统疾病（恶性淋巴瘤、白血病等）。