消声匿迹华山消化科实习攻略

一、概况

华山消化科位于2号楼12病区，与一部分骨科合用，分为前组和后组，收治病种相似。两周体会下来，这是一个对实习同学要比较有要求的科室。如果用心学习收获一定不小。

平常日子仍然是早八点报道，周二早上07：45大交班，规定实习同学汇报英文病史。格式为“床号+姓名/性别/年龄+诊断”，无需太长，然而要注意一些容易读错的词语的发音，如polyp/polypi、haematemesis、melena等。查房时老师会针对典型病例进行讲解和提问。病房周转较快，还是建议大家主动收病人，体检时腹部检查自然是重中之重，即使估计体检没有阳性体征，也可以感受一下不同体型腹部触诊的手感，有些消化科病人体型偏瘦，触诊的感觉比较清晰。我们所在的两周里见到的病种有息肉、消化道出血、腹泻待查、腹痛待查、腹水待查、炎症性肠病、急性胰腺炎、肝硬化、肠梗阻、消化道肿瘤、肿瘤术后化疗等等。由于前后组的岳文杰老师和陈坚老师非常之NICE，再加上一群活泼的住院医，于是在消化科的两周非常欢脱与难忘。

消化科的杂事相对较少，对实习同学来说是比较轻松的科室，没有事情的时候多翻病史，看看每个疾病的处理流程和诊疗常规，对于一些消化科重点的疾病提前翻翻书。有机会可以去内镜室参观胃镜、肠镜、ESD（EndoscopicSubmucosalDissection，内镜粘膜下剥离术）、EMR（EndoscopicMucosalResection，内镜下粘膜剥离切除术）、APC（ArgonPlasmaCoagulation，氩气刀烧灼）等，看息肉在视野里有一种打小怪兽的感觉，很有意思。

二、一些重点内容随性整理：

1.上消化道出血：

常见病因——四大金刚：溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、肿瘤、急性胃黏膜病变；

出血量估计——5ml--OB+，40~50ml--黑便，胃内ml--呕血，短时间内-ml—循环容量不足，出现全身症状

Forrest分期：内镜下分期，预测再出血几率

Forrest分期溃疡病变再出血机率（%）Ia喷泉样出血55%Ib活动性渗血55%IIa血管显露43%IIb附着血凝块22%IIc黑色基底10%III无出血征象5%

处理：

急诊胃镜

抑酸：PPI

凝血：蛇毒凝血酶--消耗纤维蛋白原，可能会激活继发性纤溶亢进；PAMBA氨甲苯酸--抗纤溶酶；PPSB人凝血酶原复合物—凝血因子IIVIIIXX，肝硬化导致的凝血异常需要补充

生长抑素

黏膜保护剂

胃肠减压：监测出血量、局部给药：8%NA、防止误吸

2.急性胰腺炎：

病因：一句话口诀：IGETSMASHED

I—特发性

G—胆石

E—酒精

T—创伤

S—类固醇

M—腮腺炎

A—自身免疫性疾病

S—蝎毒

H—高脂血症

E—ERCP

D—硫唑嘌呤

最常见病因：胆源性、酒精性、高脂血症、高钙血症

症状和实验室检查我们都很熟悉啦，那么——

非胰源性的淀粉酶升高还有什么原因呢？消化性溃疡穿孔（尤其是十二指肠后壁）、肠梗阻、肠系膜梗死、胆囊炎、阑尾炎也都可以引起淀粉酶升高。一般不会上升超过3倍。

胰腺炎后血淀粉酶迟迟不下降可能是因为什么呢？如果尿淀粉酶也很高，可能炎症还没有缓解，如果尿淀粉酶不高，可能是淀粉酶和蛋白结合形成巨淀粉酶血症而无法滤过肾脏导致。

治疗：禁食、补液（MAP2.5-3L/d，SAP4-5L/d）、抑酸、抑泌（生长抑素）、抑酶（加贝酯）、抗感染（胆源性MAP或感染性MSAPSAP，碳青霉烯类/头孢三代）

什么时候可以吃？症状体征好转，胃肠道功能恢复（肠鸣音、排气），血淀粉酶下降趋势，出现饥饿感。MAP只需短时间禁食，不需肠内或肠外营养。MSAPSAP先肠外营养，尽早实施肠内营养，可以预防感染发生。

止痛用什么？（山莨菪碱）是胆碱能受体拮抗剂，在常出现肠麻痹的胰腺炎中不能用，吗啡会引起Oddis括约肌痉挛，也并不能用。所以我们一般选择杜冷丁或强痛定（布桂嗪）。

什么时候交给外科？主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状（消化道梗阻、胆道梗阻等），以及胰漏、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需治疗。

3.食管胃底静脉曲张破裂：

门脉压力评估：HVPG，肝静脉压力梯度，=12mmHg时易形成静脉曲张，=20mmHg时易再出血；

食管静脉曲张分级：

轻度（G1）:静脉显露，直线/略有迂曲，无红色征；

中度（G2）：曲张静脉直线/略有迂曲+红色征或蛇形迂曲隆起静脉曲张无红色征；

重度（G3）,蛇形迂曲隆起+红色征或串珠/结节/瘤样：

PPI：不用作一/二级预防，会提高自发性腹膜炎几率。

非选择性β-RB：作为一级预防，中重度曲张使用，心率降至基础心率75%或50~60次/min（急性出血期禁用）。

4.消化科常用药物：

PPI：第一代奥美拉唑、兰索拉唑，第二代雷贝拉唑、埃索美拉唑。评价指标：pH4持续时间。

胃黏膜保护剂：

达喜：铝碳酸镁，抗酸及胆盐。

硫糖铝：形成屏障隔离酸、酶及胆盐。

康复新液：美洲大蠊提取物。通利血脉，养阴生肌。

瑞巴派特：增加胃粘液量、粘膜血流量、前列素E2分泌量。

消化酶：

得美通：猪胰酶，蛋白酶+脂肪酶+淀粉酶混合物。

达吉：复方消化酶，胃蛋白酶+木瓜酶+淀粉酶+熊去氧胆酸+纤维素酶+胰酶

泌特：阿嗪米特（促胆汁分泌）+胰酶+纤维素酶+二甲硅油（减少液体表面张力，消泡剂）

慷彼申：胰酶+米曲菌霉

促动力药：

莫沙必利：选择性5-HT4受体激动剂

替加色罗：5-HT4受体部分激动剂

伊托必利：多巴胺D2受体阻滞剂和胆碱酯酶抑制剂，刺激内源性乙酰胆碱释放

曲美布汀：双向调节胃肠道平滑肌，使运动趋于规律化，止痛、镇吐

得舒特：匹维溴铵，钙拮抗剂，解痉

益生菌：

米雅：酪酸梭菌

整肠生：地衣芽孢杆菌

培菲康：双歧杆菌、是酸乳杆菌、粪肠球菌

通便：

溶质类：聚乙二醇

动力类：酚酞片

促泌类：乳果糖

三、操作：

消化科最有可能做到的就是腹穿了，相对来说在四大穿里面是最简单的，两个人一起完成（一个人穿刺+固定针头、一个人抽腹水）会比较方便。要注意的点一个是操作时进针时垂直—倾斜—垂直进针角度和深度不可太深、缓慢进针等等，另外一个就是坑货腹穿包。

腹穿使用无菌柜里标有“胸腹腔”的无菌包，我山一般一个病区里只有金贵的一包，除了无菌包还要准备消毒包扎工具、盐酸利多卡因、5ml+60ml注射器各一、标本管和标本瓶，检测肿瘤脱落细胞需要ml，检测腹水T-SPOT需要50ml，其他生化、肿瘤、常规检测只要5ml左右放在胸腹水管里（蓝盖子的塑料管子）即可，并不需要黄帽管什么的。腹穿针尾部是一个橡胶管，上了年纪的管子粘连梗阻的概率不低，可以把管子老化的部分剪掉再重新套在针头上，注意无菌操作哦。有的包里很人性化的换了新硅胶管，然而太粗注射器抽不出来，有人有好的解决办法的请私下告诉我……总之局麻之前先确认器材有没有问题，如果遇到了腹穿包真的不能用的情况而病人已经打好局麻就尴尬了，请火速写借条向零号楼底楼的设备科借！如果发现抽不出来，一个办法是让病人稍侧身改变体位，另外也要注意调整针头角度向下倾斜，时刻询问病人有无不适。腹壁脂肪层很厚的病人并不容易感觉进针深浅，腹膜的突破感也不是很明显，针头太深似乎会被网膜塞住，太浅就穿不过腹膜……手感和信心来源于经验，一个BUG带来的经验可以抵过五个成功的案例。遇到BUG的时候一个是灵活解决，一个是在耽误操作的时候一定和病人交代情况，减少病人等待中的焦虑。

四、出科考

最后要说到的大家很关心的当然是出科考了，估计很多同学都可以享受到新题新病例绝不重样的待遇哦~题目随当时两周里病人的病种而变，考察范围和内科我们所熟悉的所谓“重点”并不一样。拿到考卷发现病例是自己所管床位的病人的感觉还是很不同的，如果你已经亲眼见过了ta，亲自做了体检，知道ta做了什么检查，每天







































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