内科病例不可忽略的接触史，你考虑到了吗

中老年男性，肝酶升高、腹胀、腹腔积液，间断低烧，常规处理无效，接下来该怎么办？

男，55岁。

因腹胀、少尿、食欲缺乏2周，加重伴发热3天入院。

入院前2周患者因劳累出现腹胀、少尿、食欲缺乏，伴关节酸痛，自服复方氨酚烷胺胶囊效果差，医院。医院查肝功能示丙氨酸转氨酶(ALT)．2U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)．5U/L，总胆红素(TBiL)42．4μmol/L，白蛋白(ALB)34．6g/L，腹部超声检查提示脾大、腹腔积液，以肝硬化、医院消化内科，给予保肝、利尿等治疗，症状无明显好转，遂来我院就诊。

：身体健康，否认肝病、结核病史，无饮酒史。

体温38．3℃，br脉搏78/min，呼吸20/min，血压/75mmHg。精神差。肝掌、蜘蛛痣(－)，皮肤、巩膜轻度黄染。心、肺检查无异常;腹部隆起，全腹压痛、反跳痛(+)，腹壁肌张力高，肝脾未触及，移动性浊音阳性;双下肢无水肿;神经系统检查未发现阳性体征。

以下是群内医生们的初步诊断

“自身免疫性肝病”

“肾功能不全”

“肝功能不全”

“刚功能损害“

“有发热和腹膜炎表现，急性肝炎”

“自发性腹膜炎”

“急性病毒性肝炎”

“药物性肝损害”

“肝硬化腹水”

“肝硬化”

查血ALT．2U/L，AST．4U/L，TBiL58．1μmol/L，DBiL29.6μmol/L，ALB36．8g/L，前白蛋白(PA)76．8mg/L;凝血酶原时间(PT)13．6s;肾功能、电解质检查未发现异常。各种嗜肝病毒、自身免疫抗体及肿瘤标志物检测均(－)，结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验(－)。腹腔积液检测:蛋白(+)，白细胞×/L。腹部超声检查:肝脏呈弥漫性损害、脾大，大量腹腔积液。

肝硬化(病因不明)，腹腔积液，腹腔感染。给予谷胱甘肽1．2g，异甘草酸镁mg，每日1次静脉滴注;左氧氟沙星0．2g每日2次静脉滴注。入院第8天患者腹腔积液消退不明显，仍间断发热，复查腹腔积液:蛋白(+)，白细胞×/L。腹部CT检查示脾大、腹腔积液。胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎。

以下是群内医生们的进一步诊断

“肝硬化肝小结节”

“肾损害”

“硬化并发急性腹膜炎”

“感染性腹膜炎”

“急性白血病”

“血吸，肝包虫”

“布氏病”

“布鲁菌病”

追问病史：有家畜密切接触史。入院第9天患者于内蒙古地方病研究所检测布鲁杆菌:琥红平板试验(RBPT)(++++)，凝集试验(SAT)1∶，布鲁杆菌IgM39．15U/L、IgG86．94U/L。

布鲁杆菌病急性期

加用头孢地嗪1g每日2次静脉滴注，多西环素0．1g每日2次口服，泼尼松10mg每日1次口服。1周后患者发热消失，腹胀缓解，腹腔积液明显消退。患者共住院31d出院，出院时复查肝功能恢复正常，超声检查示腹腔积液消失。随访12个月，无复发。

布鲁杆菌病是一种多器官损害疾病，肝脏是布鲁杆菌最易侵犯的器官之一。有文献报道布鲁杆菌病引起的肝脏损害为49．5%～72．8%，表现为肝细胞损伤或坏死、肝脏化脓性炎症和肉芽肿性炎症等多种形式，其中以ALT、AST升高为主的肝损害最为常见。本例多次检测肝功能ALT、AST均升高，符合布鲁杆菌病所致的肝损害特点。分析本例肝损害、腹腔积液形成的原因，布鲁杆菌侵犯肝脏，导致肝细胞损害，出现ALT、AST升高，PA、ALB合成低下，诱发低蛋白血症，使血浆渗透压降低，造成腹腔积液形成和布鲁杆菌感染腹膜，而腹腔积液形成和布鲁杆菌感染腹膜又可诱发腹膜变态反应，致腹膜渗出液增加。此外，低蛋白血症易诱发肠道细菌移位，使腹膜炎性渗出增加，加重腹腔积液，从而使患者出现了肝损害、腹腔积液及腹腔感染表现。

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