临床病例讨论烦渴，多尿，双颌下腺肿大

病历摘要患者男性，50岁。因胫前水肿5个月，左肾盂积水2个月于年10月15日收入我院肾内科。年5月患者无明显诱因出现双侧胫前可凹陷性水肿，晨轻暮重，伴乏力、活动耐量减低、双下肢肌肉酸胀感，无眼睑、颜面部水肿，无肉眼血尿、泡沫尿，无头痛、咽痛、发热、皮疹、关节痛等不适。当地诊所查尿常规：比重1.，尿蛋白阴性，潜血阴性；血肌酐(SCr)μmol/L。年8月出现食欲减退、恶心等不适，复查SCrμmol/L，当地诊所予健胃消食的中成药治疗。年10月就诊我院门诊，血压/85mmHg(1mmHg＝0.kPa)；查血常规：WBC5.05×/L，中性粒细胞百分比58.5%，嗜酸性粒细胞0.03×/L，Hbg/L，PLT×/L；尿常规：比重1.，尿蛋白阴性，潜血5.3红细胞/μl，WBC2.6细胞/μl；24h尿蛋白0.g;SCr.9μmol/L。超声提示左肾包膜下可疑积液，范围0.6cm×4.4cm；双肾集合系统分离，左侧宽约2.3cm，右侧宽约2.6cm。胸腹盆CT平扫(图1)：腹膜后软组织密度影，包绕腹主动脉、下腔静脉及双侧髂总动静脉，考虑腹膜后纤维化(RPF)可能，双侧肾盂肾盏扩张积水。核素肾血流图：左肾血流灌注显著减低，滤过功能严重受损；右肾血流灌注略减低，滤过功能中度受损。GFR37.5ml/min，右肾GFR为22.3ml/min，左肾GFR为15.2ml/min。

图1年10月胸腹盆CT：腹膜后软组织密度影，包绕腹主动脉、下腔静脉及双侧髂总动静脉，双侧肾盂肾盏扩张积水

为进一步诊治收入我科。

既往史：年诊断中枢性尿崩症，予醋酸去氨加压素片0.1mg，3次/d，多尿症状好转，尿量由ml/d减为ml/d。同年因双下颌肿物行双侧颌下腺摘除术，病理不详。否认高血压、糖尿病、慢性肾脏病等病史。个人、婚育、家族史无殊。入院体检：体温36.2℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压/98mmHg；皮肤黏膜无黄染；浅表淋巴结未触及肿大；甲状腺Ⅰ度肿大，无血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC11.37×/L，中性粒细胞百分比66.2%，嗜酸性粒细胞0.01×/L，Hbg/L，PLT×/L。尿常规：比重1.，尿蛋白阴性，潜血阴性。10月24日SCr.8μmol/L，尿素氮13.90mmol/L，IgA1.71g/L(参考值0.70～4.00g/L)，IgM0.48g/L(参考值0.40～2.30g/L)，IgG19.75g/L(参考值7.00～17.00g/L)。

临床讨论患者中年男性，慢性病程。以双下肢水肿、左肾盂积水起病，SCr升高，CT提示腹膜后软组织包绕。诊断首先考虑RPF。该病是一种较少见的胶原血管病，特征是腹膜后组织慢性非特异性炎症伴纤维组织增生，进而包绕压迫输尿管、大血管和腹膜后腔其他脏器。按病因是否明确分为特发性RPF和继发性RPF。

特发性RPF病因不明，目前有两种观点：(1)动脉粥样硬化的局部炎症反应；(2)自身免疫病全身表现的一部分，其中最常见于IgG4相关疾病。

引起继发性RPF的病因较多，包括：(1)药物：常见的有麦角新碱、麦角胺、多巴胺受体激动剂，肼苯哒嗪、β受体阻滞剂、非那西汀等。通过增加胶原纤维的生成和胶原基质沉积导致纤维化，纤维化不仅局限于腹膜后，还可累积心包、胸膜和肺。(2)恶性肿瘤：淋巴瘤、肉瘤、结肠癌、乳腺癌和前列腺癌等。(3)感染相关：常继发于邻近组织的感染，如脊柱或椎旁脓肿，最常见的病原体为结核。(4)腹盆腔放射线治疗。(5)创伤、腹部手术史、腹膜后出血。(6)其他：组织细胞增多症，淀粉样变等。

本例患者无相应药物使用史，无发热、盗汗、体重减轻等症状；既往无结核感染，无肺结核、椎旁脓肿；无创伤及腹部手术史。入院后进一步完善相关检查：结核淋巴细胞培养＋干扰素(A＋B)：0SFC/MC；血清肿瘤标记物(CA、CEA、CA、CA72–4、CA15–3)均阴性；血清免疫固定电泳阴性；CT影像除腹膜后肿物包绕外，未发现其他占位性病变；抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗可溶性核抗原(ENA)抗体、抗肾小球基膜(GBM)抗体均阴性。故暂不考虑继发性RPF。

血清IgG升高，影像学提示RPF，结合患者既往双侧颌下腺肿大和中枢性尿崩症的病史，需考虑IgG4相关疾病。根据年日本提出的IgG4相关疾病诊断标准，确诊需满足：1个或多个器官特征性的弥漫性或局限性肿大或肿块形成；血清IgG4升高(mg/L)；组织病理IgG4阳性浆细胞/浆细胞40%，且每高倍镜视野下IgG4阳性浆细胞10个。

进一步检测血清IgG亚类：IgGmg/L(参考值～mg/L)，IgGmg/L(参考值0～mg/L)，IgGmg/L(参考值～0mg/L)，IgGmg/L(参考值80～mg/L)。追查2年前颌下腺术后病理，完善IgG4染色。颌下腺特染病理结果：硬化性颌下腺炎，淋巴结高度反应性增生；免疫组化：IgG＋，IgG4＋，IgG4阳性浆细胞数20个/高倍镜视野(图2-5)。结合患者临床表现、实验室检查及病理IgG4染色，确诊IgG4相关疾病。

图2颌下腺组织可见大量浆细胞浸润　HE　×

图3颌下腺组织可见大量浆细胞浸润　HE　×

图4颌下腺组织大量IgG阳性的浆细胞　DAB　×

图5颌下腺组织IgG4阳性细胞10个/高倍视野，IgG4阳性细胞/IgG阳性细胞40%　DAB　×0

IgG4相关疾病可有多系统受累，且血IgG4水平升高，受累器官多提示预后较差。Zhang等报道PET–CT较常规影像学检查能发现IgG4相关疾病患者更多的脏器受累，并能提示受累脏器与IgG4相关疾病的相关性。为进一步明确患者IgG4相关疾病的脏器受累情况，并了解中枢性尿崩是否与IgG4相关疾病相关，遂完善头颅＋躯干PET–CT。结果提示：(1)双侧腮腺略肿胀且代谢轻度增高，腹膜后纤维化(腰椎3～5水平)，累及相邻输尿管致肾盂及上段输尿管扩张积水，结合临床符合IgG4相关疾病。(2)垂体柄增粗，垂体代谢轻度增高，建议结合鞍区MRI除外腺瘤的可能。垂体增强MRI：垂体饱满，垂体柄增粗(左右径5.1mm，前后径5.6mm)；垂体均匀强化，不符合腺瘤改变。结合患者临床表现和PET–CT结果，考虑受累器官包括：垂体、腮腺、颌下腺和腹膜后。

目前关于IgG4相关性垂体炎的文献报道共32例，其中11例有组织病理证实。该病主要特点是浆细胞对垂体和/或垂体柄的浸润，导致垂体功能改变或占位效应。年Leporati等建议IgG4相关垂体炎采用如下诊断标准：(1)垂体组织病理：垂体组织被富含淋巴和浆细胞的单核细胞浸润，每高倍视野超过10个IgG4阳性细胞；(2)垂体MRI：蝶鞍占位和/或垂体柄增粗；(3)其他器官活检证实IgG4相关性疾病；(4)血清IgG4升高；(5)糖皮质激素治疗后垂体占位迅速消退、症状好转。满足标准(1)或同时满足标准(2)、(3)即可诊断。为除外恶性病变，本例患者完善腰椎穿刺，脑脊液：细胞学、人绒毛膜促性腺激素(β–HCG)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)均阴性。本例患者满足(2)、(3)标准，诊断IgG4相关垂体炎。患者无头痛、视力减退、视野缺陷、眼球运动障碍等占位表现，但有中枢性尿崩。为检测垂体功能，测促黄体生成素6.53IU/L(参考值1.24～8.62IU/L)，促卵泡激素10.79IU/L(参考值1.27～19.26IU/L)，雌二醇19.23pg/ml(参考值47pg/ml)，泌乳素18.31ng/ml(参考值2.64～13.13ng/ml)，孕酮0.19ng/ml(参考值0.10～0.84ng/ml)，睾酮1.56ng/ml(参考值1.75～7.81ng/ml)，胰岛素样生长因子ng/ml(参考值94～ng/ml)，生长激素0.2ng/ml(参考值2.0ng/ml)，ACTH64.15(参考值7.2～63.3ng/ml)。患者内分泌激素水平处于正常范围，提示无垂体功能减低。

大部分IgG4相关疾病对糖皮质激素治疗反应良好。本例患者年10月27日开始甲泼尼龙40mg/d治疗，血IgG4水平从mg/L(年11月4日)降至mg/L(年11月13日)；肾盂积水从左肾2.3cm、右肾2.6cm(年10月23日)降至左肾1.3cm、右肾0.6cm(年11月13日)；SCr变化见图6。年11月15日复查核素肾血流图，GFR49.3ml/min，右肾GFR为34.8ml/min，左肾GFR为14.5ml/min。双肾功能较年10月14日改善，但未完全恢复。

图6IgG4相关疾病患者糖皮质激素治疗后血肌酐变化A为年5月23日；B为年10月24日；C为年11月6日；D为年11月13日；E为年11月21日

IgG4相关疾病导致的急性肾损伤通常对糖皮质激素治疗反应迅速，我院总结24例IgG4相关疾病泌尿系统损害的患者，其中急性肾损伤患者21例，经糖皮质激素联合或不联合免疫抑制剂治疗，1周后SCr显著下降，随着治疗的时间延长，1个月SCr下降更明显。IgG4相关疾病导致的急性肾损伤主要考虑三种类型：(1)腹膜后纤维化或输尿管炎性假瘤导致的肾后性梗阻；(2)IgG4相关疾病导致的肾小管间质肾炎；(3)IgG4相关疾病导致的肾小球病变，常见类型为膜性肾病。本例患者既往无慢性肾脏病，针对IgG4相关疾病所致的RPF加用糖皮质激素治疗1个月后，肾盂积水较前缓解，SCr降至μmol/L达到平台期，肾血流图提示肾功能改善不明显，需考虑除了IgG4相关疾病造成的肾后性梗阻外，是否存在其他原因导致的急性肾损伤。遂进行肾穿刺活检，病理提示：免疫荧光4个肾小球，IgG4阴性；光镜下可见肾小管–间质损害轻，无明显IgG4阳性细胞浸润；诊断肾小球轻微病变。完善CT泌尿系成像：双侧肾盂、肾盏及输尿管近段略扩张积水，左侧为著；下腔静脉、腹主动脉及双侧髂总动脉周围软组织密度影，RPF可能；下腔静脉局部及左肾静脉狭窄。

至此，患者排除其他IgG4相关肾脏疾病导致的急性肾损伤，SCr未能降至正常仍考虑与RPF引起肾后性梗阻相关。患者加用糖皮质激素治疗1个月后肾盂积水未完全排出，SCr降至μmol/L水平后不再下降，GFR仍60ml/min，考虑采用外科手段缓解肾后性梗阻，以促进肾功能的更快恢复。年11月27日行双侧D–J管置入术，1周后复查SCr90μmol/L。排尿后双肾超声示：双肾盂轻度分离，右肾盂宽0.6cm，左肾盂宽0.4cm。

随访

本例患者继续甲泼尼龙40mg/d治疗，6周后逐渐减量，至年3月18日，甲泼尼龙减至6mg/d。年12月2日加用环磷酰胺0.4g每周一次，至年7月累计剂量11g后停用。年3月4日取出双侧D–J管。年6月复查垂体增强MRI：垂体柄体积恢复正常大小。醋酸去氨加压素片逐渐减至0.05mg，2次/d，每日尿量ml。年8月复查胸腹盆CT，与既往比较，下腔静脉、腹主动脉及双侧髂总动脉周围软组织密度灶较前范围减小。年3月14日查SCr89μmol/L，IgGmg/L；双肾超声示：双肾盂及输尿管未见扩张。

本文来源：中华内科杂志

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