腹透腹透管相关问题

一、腹透管的种类

1．短期急性腹透管

即一次性管心针透析管，一般使用没有涤纶毛质袖套的硅胶管，这种管子可买到，也可自制。还有一个涤纶的Tenckhoff急性透析管，目前这种管子已经很少使用。

许多临床观察表明，即使在急性肾功能衰竭，亦以用慢性透析管为佳，因为这可避免反复穿刺，透析方便，进液不需特殊体位，避免透析中腹痛，易被患者接受。

2．慢性腹透管

现时有多种慢性透析管可供选择，其中标准Tenckhoff直管长35～px，内径75px，双涤纶套，两套间距5～px。两个涤纶套将透析管分三部分，腹腔度长px，末段px上有许多小孔。套间度5～px，外度20～px。

其他管道主要是防止标准直管三种并发症而设计，即：①出口感染和隧道炎；②皮下涤纶套露于皮肤外；③透析管移位。

其中为减少移位或大网膜包裹的可能而设计透析管的末段呈卷曲状（coil-cath管）、碟状物（columndisc管）或球状物（oreopouluszellerman管）。

为防止出口处感染及隧道炎常设计皮下有一圆盘（core-tex管），或隧道部分为固定的弯曲状（鹅型颈管）。

我们主要选择标准的Tenckhoff直管和coil-cath管，目前的Tenckhoff管是不透过X线的，在X线透视下可清楚地见到有否移位。

Tenckhoff管插植10～14天后，结缔组织便已长入涤纶毛质袖套内，能较好地固定透析管和封闭隧道，可避免漏液，防止感染，保持透析管通畅。

二、腹透管植入相关问题

1．腹透管周围漏液

常见植入腹透管2周以内发生漏液，尤其是植入腹透管，立即开始腹透，会增加漏液的发生率。同时患有肺功能不全、呼吸困难患者、因腹压增高，在植管术后也容易发生漏液。

有些漏液发生在管道出口和虽道感染之后，继而引发腹膜炎。漏液主要表现为导管出口处有一股液体流出，销量的漏液可表现为皮下肿胀、水肿。

2．腹透液引流不畅

腹透液引流出量显著少于灌入量，而患者没有腹泻、呕吐、进水很少的情况，应考虑流出不畅。腹透液流出不畅通常在只管后早期发生，表现有液体流出速度慢，引流时间长，需反复变换体位。

流出不畅也可以发生在腹膜炎时期或任何时候，时常先有腹透液流出减少，流出液出现纤维蛋白凝块，然后出现引流不畅。

3．皮肤导管出口和隧道感染

导管出口处皮肤红肿有渗液表明有感染。常见的原因有置管术后出口部位腹透管经常移动，移动可延迟愈合和导致出口部位感染。

皮肤卫生不好，不注意保护导管出口皮肤，也容易发生感染。

腹透管上涤纶套突出，靠近皮肤出口，涤纶套可刺激皮肤发生炎症。隧道感染可由皮肤出口感染扩展而来，表现为腹透管皮下段上方红肿、硬结、疼痛，也可以出现全身症状，如发热。

隧道感染可表现为同一病原菌引起的反复发作性腹膜炎。

4．插管的主要并发症

用手术方法插管，罕见引起肠、膀胱、主动脉等穿孔，主要的并发症有：

①、出血：最常见的是腹壁小血管出血，加压包扎，沙袋压迫，冰敷等均可促进止血；

②、插管后直肠、阴道、膀胱或阴茎基部有不适或疼痛，往往是因插管太深，透析管尖部刺激有关脏器所致，在2周内不适感会自动消失；

③、皮肤出口处漏液。由于手术时未将透析管的腹膜入口处结扎好，或开始透析时输入液量太多，可停透2～3天，待腹膜愈合后再作透析。

④、透析管皮肤出口处发炎。通常由葡萄球菌引起。在培养及药敏结果未获得时，可口服氯唑西林0.25g，每日4次，并局部涂抹碘软膏。

三、腹透管引流不畅的原因

1．腹透管扭结

植入双涤纶套的腹透管，两个套之间相隔太近时，可发生皮下隧道腹透管扭结。

由扭结引起的梗阻在置管后很快就表现出来，使透析液输入及放出均受阻，受阻程度与扭结的情况有关，指压皮下隧道可增加流量。

这种引流受阻处理很简单，在放置腹透管时注意隧道段的导管不能弯曲，将管拉直就可避免。

2．腹透管被大网膜包绕

主要表现为腹透液流出不畅，经用灌肠促进肠蠕动，腹透液加肝素和溶血栓制剂均不能解决梗阻，往往是因大网膜包绕。

大网膜包绕引起的引流不畅，通常需要外科手术，将包绕导管的大网膜剥离，同时作局部大网膜切除，将减少重新梗阻的机会。

3．腹透管移位

腹透管漂移到上腹部会引起引流不畅，尤其是在坐位时。腹透X线检查可确定导管位置，目前应用的Tenckhoff导管含有不透X线金属丝。

如果导管漂移至右上腹部，可采用右侧卧位的姿势进行引流，如果采取体位调节仍不能缓解引流不畅，需要手术重新放置。

4．腹透管堵塞

发生腹膜炎时，有大量的纤维蛋白渗出，纤维蛋白凝块可引起导管堵塞，尤其是霉菌性腹膜炎时，腹透管很容易堵塞。

所以，一旦发生腹膜炎，常规将肝素（单位/升）加入透析液，知知腹透炎症状和体征消失以及放出液不再出现纤维蛋白凝块为止。

四、腹透管周围漏液的防治

漏液不仅延缓纤维组织长入涤纶套，而且增加腹膜炎和皮肤出口感染的发生。置管术后防止漏液是至关重要的，主要有以下几种措施。

1．采用CAPD（连续性腹膜透析）时，一般于插管2周以后开始腹膜透析。

2．开始腹透时，患者尽量不要咳嗽。对合并有腹部感染。肺气肿、呼吸功能不全的患者，应限制透析液置换量和患者的活动量，以最大限度减低腹内压，同时要改善呼吸功能。

3．如病情危重，置管后必须马上透析时，患者每日应有一段时间使腹腔放空液体。在进行腹膜透析时间，病人必须采取卧位，尽可能减低腹内压。

一般开始每日4次，每次置换毫升透析液，以后每日4次，每次置换毫升透析液，如患者能够耐受，过滤到每次置换毫升腹透液。

4．如果发生漏液，应停止腹透2周以上，大多数漏液将痊愈。如果病情不允许停止透析，可采用短时间断腹透液，病人取卧位，每周透析2~3日，每日腹透数小时，如此腹腔内不存留透析液时间较长，有利于漏液痊愈。

极少数患者可能发生顽固性漏液，则需要重新放置腹透液。

五、腹透管的日常护理

每日护理导管出口处是腹膜透析的一个重要组成部分，护理好导管出口处，能避免腹腔感染，隧道感染和出口处皮肤感染，延长导管使用期。

具体防护如下：

1．手术后出口处以无菌方纱布覆盖，如无渗液、出血，则术后3天内无须更换敷料。以后每日视出口情况而定时更换敷料，Tenckhoff透析管植入后，可供长期使用，必须良好护理。

2．腹透管的皮肤出口处任何时候都应保持干燥和清洁，如敷料潮湿，应即更换。

3．每日检查导管出口和触摸导管隧道，导管出口不应有红肿、触痛和分泌物，每日透析前后出口处都应用碘氟或过氧化氢溶液消毒。

4．4～8周后，当切口愈合应每日进行出口处护理及观察出口处。

5．患者可进行淋浴，淋浴前宜将透析管用冰箱用的保鲜纸包扎好；淋浴后将透析管及其周围皮肤轻轻拭干，再用碘溶液消毒透析管及其周围皮肤，然后用敷料包扎好透析管，有结痂时用双氧水洗去。

6．用无菌纱布敷盖出口处，胶布固定导管，防止牵拉，注意经常更换内衣。

7．病人可以带着透析管去海水或次氯酸钠的游泳池游泳，其事先准备如上述，但不应在河、湖及公共泳池游泳。

8．病人不宜盆浴，以免引起腹膜炎。

六、导管出口感染的护理

导管出口周围皮肤发红、肿胀、疼痛和有脓性分泌液，表明导管出口处发生感染。早期感染只表现为导管出口处皮肤发红，采用局部理疗，口服先锋霉素，一般一周左右就可以治愈。

如果有脓性分泌物从导管出口处流出，分泌物做革兰染色和细菌培养，出口处要用碘伏或双氧水擦洗干净。

若革兰染色为阳性菌，首选第一代头孢霉素口服，或静脉用万古霉素（每周1支）。

如果细菌培养为金黄色葡萄球菌，抗生素治疗两周无好转，应通过手术方法，暴露隧道，将皮下涤纶套移出到皮肤外面，继续用抗生素治疗1~2周。

如果分泌物培养为革兰阴性菌，可选用氨基类抗生素或第三代头孢霉素，其他处理相类似。

七、腹透管的拆除

需要拆除透析管的常见情况是：

1．皮下隧道内难以控制的化脓性炎症；

2．难以治愈的透析管出口处严重感染；

3．不能纠正的透析管流通障碍；

4．真菌性或结核性腹膜炎；

5．反复发生由同样细菌引起的腹膜炎，用致病菌敏感的抗菌药治疗7天后，腹膜炎没有好转，这暗示隐匿的隧道感染，或由导管内附着的纤维素感染引起。

6．此外，有些可逆性尿毒症病人经治疗解除了尿毒症后，也需予以拆除透析管；有些改行血透治疗或肾移植患者也需拆除透析管。

拆除没有感染的透析管比较简单。

如导管的皮肤出口处有感染，则在拆除透析管前先将含有恰当的抗菌药物的ml透析液输入腹腔内，再做拆管手术，并且透析管的皮肤出口不要缝合，应引流数日，并给予适当的抗菌药治疗。

急性透析管仅有一个皮下袖套，更易于拆除。

来源：尿毒症透析患者之家