食管癌的临床诊断

食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。全世界每年约有20万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。目前对食管癌的发病机制尚不清楚，但通过对高发病区的研究，认为食管癌的危险因素有：年龄、性别、遗传、不良生活习惯、环境、营养状况、化学、生物、相关疾病及癌前病变等。食管癌在多种致癌因素的作用下，由上皮轻度增生渐近到重度增生最后癌变。早期食管癌（原位癌和早期浸润癌）大体可分为：1.隐伏型：病变粘膜局部轻度充血粉红色。2.糜烂型：病变粘膜轻度糜烂充血，形态不规则，与正常的粉白粘膜混杂如地图状。3.斑块型：病变处粘膜略高起肿胀增厚，表面粗糙不平。4.乳头型：病变如乳头或息肉凸向腔内，表面粘膜大多光滑，偶有轻度糜烂。中晚期食管癌大体可分为：1.髓质型：癌体积较大，受累段食管壁不对称性增厚累及食管周径之大部，癌上下方均呈坡状隆起，伴溃疡。2.蕈伞型：癌肿瘤像蘑菇状突入管腔，边界清晰隆起外翻，中有较大而浅的溃疡。3.溃疡型：癌组织较薄累及部分食管周径，表现为较深溃疡。4.缩窄型：癌变呈短而环形的缩窄，通常累及全周，表面糜烂，多无溃疡。5.腔内型：肿瘤圆形或卵圆型，突向食管腔，有蒂与食管壁相连，表面有糜烂或小溃疡。目前对较早期食管癌仍以手术为主，术后辅以放疗和化疗。对较晚期病变，且位于中、上段而年龄较高或有手术禁忌证者，则以放射治疗为佳。多年来，随着技术不断改进，现在临床上食管癌术前诊断也越来越完善，但是仍然有许多术前判断与术中所见情况不尽符合而行开胸探查病例，为患者增加了痛苦及对身体造成了不必要的创伤。食管癌不能切除的主要原因是外侵（严重侵及主动脉、气管支气管、肺静脉及椎体、心包等），及周围淋巴结转移、远处转移。所以食管癌的术前临床分期，对是否可达到根治性切除至关重要，正确判断食管癌局部外侵程度及是否存在周围淋巴结转移、融合等，必将有助于手术治疗方案的拟定和实施。目前常用于术前判断食管癌分期的主要手段有：食管造影、纤维内窥镜、CT、纵隔镜等，近年来国内外对超声内镜、PET的应用越来越多。其中超声内镜可以较为精确地探测肿瘤浸润食管壁的深度，对T分期具有优势；三种检查方法对区域淋巴结的检测（N分期）具有各自的优缺点；PET对远处转移（M分期）具有明显优势。综合利用三种检查方法是目前术前判断食管癌分期的较为准确的方法，其准确率的进一步提高有赖于分辨率的提高和技术的进步。CT在食管癌中的临床价值食管癌的CT扫描所见：1）食管壁呈环状或不规则增厚，可见肿块向管腔内或管腔外突出，局部食管腔变小而不规则，或偏向一侧。2）如食管壁外轮廓不清楚，与邻近组织结构间的脂肪层消失，提示肿瘤已累及管腔外组织。3）食管与其相邻的胸主动脉、气管或主支气管、肺静脉或心包间的界限不清乃至变形，提示肿瘤与这些结构之间有广泛的浸润粘连。4）如CT扫描肿瘤向食管腔外生长，与降主动脉和椎前组织因浸润粘连而无界限，或肿瘤所在部位的食管前壁与气管隆突与双侧支气管后壁界限不清甚至突向气管内，提示肿瘤已累及这些重要的纵隔结构，手术切除肿瘤很困难或无法切除。①CT对T分期的价值一般情况下，食管周围为一层疏松结缔组织所包绕，该组织在CT图像上呈明显的低密度，将食管与周围组织分开，界限清晰。如果界限模糊不清或界限不整齐或不完整，则表示食管有病变存在。对食管癌病人进行CT扫描，可以显示肿瘤梗阻管腔的程度及肿瘤外侵的程度。现在多认为，正常食管壁的厚度约为3mm，如超过5mm则应认为异常。对早期食管癌，食管仅有局部充血、糜烂、表面粗糙不平或呈乳头状等表现，食管厚度无明显改变。所以CT对早期食管癌的监测不理想。而在进展期食管癌，由于食管壁增厚，管腔变窄，CT图像可以十分清晰地显示出食管壁的厚度，以及病变段以上管腔的扩张。要准确的测量食管壁的厚度，其前提必须是食管腔的清楚显示，而食管癌病人由于管腔的缩窄使得病变处往往很少含气，影响食管管腔的清楚显示。为提高结果的准确性，病人在检查前要禁食，空腹进行扫描。而且在扫描前给病人肌注消化道解痉剂，并且口服产气剂，使食管处于低张含气状态，有助于正常食管段的扩张和明确病变范围。对病变段改用薄层扫描，感兴趣区原始数据4倍放大重建，都有利于食管壁厚度的准确测量。食管癌患者纵隔疏松结缔组织的减少和部分容积效应是干扰食管癌T分期的因素。另外，不能准确区分某些良性病变导致的食管壁增厚。②CT对N分期的价值CT判断淋巴结转移主要是依据淋巴结大小。扫描范围从胸骨切迹到脐水平，以显示胸部及肝脏和腹腔淋巴结。一般认为淋巴结直径大于10mm就考虑为淋巴结转移，这与病理学结果相关性较差，很多直径大于10mm的淋巴结在病理上表现为反应性炎性增生，而直径小于10mm的淋巴结在病理上可表现为微小转移灶。CT扫描对食管旁转移性淋巴结敏感性较差，但一般可以显示贲门旁、胃左动脉旁及腹腔动脉旁的转移性淋巴结。③CT对M分期的价值CT是临床评价食管癌有无远处转移的常规方法之一，对食管癌肺、肝脏、胰腺及肾上腺等部位的转移的诊断有较高的准确性，但对食管癌腹膜转移的探测准确率不高。CT主要是以形态结构的改变来判断有无转移，从而对于较小的转移病变及还没有发生形态结构改变之前的转移病变发现率较低。PET/CT在食管癌中的临床应用价值①PET/CT在肿瘤分期中的优势18F-FDGPET在食管癌局部淋巴结转移判断中能力各研究小组的结果存在很大差异。Cham等报道，18F-FDGPET在探测食管癌局部淋巴结转移方面比CT更灵敏。而vanWestreenen等报道，18F-FDGPET探测局部淋巴结敏感性较食管超声低，而对于淋巴结转移有很高的特异性。18F-FDGPET对颈部、上纵隔、腹部淋巴结转移诊断具有较高准确性现已基本得到认可，而对中下胸部局部淋巴结转移诊断的准确性较低。vanWestreenenHL，WesterterpM等对12项研究食管癌病人术前FDG-PET评价分期进展的META分期得出结果：对于区域淋巴结检测，FDG-PET总的敏感度和特异度分别为51%和84%。PET可清楚地鉴别炎性肿大淋巴结与癌转移淋巴结。临床上经常遇到纵隔肿大淋巴结，但是无法判断为陈旧结核引起亦或癌转移引起，利用PET则可做准确的判断。PET/CT可清楚地鉴别炎性肿大淋巴结与癌转移淋巴结。18F-FDGPET在寻找远处转移灶比传统的影像学方法如CT、EUS及全身骨扫描等具有更高的灵敏性。对于局部晚期食管癌或局部病灶可切除但有可疑远处转移的食管癌病例，有研究报道，PET/CT可改变一部分病人肿瘤分期而指导临床治疗决策改变，对其手术治疗决策具有较高的临床价值。

（病例一）食管胸下段鳞癌

（病例二）食管中下段多发癌伴食道下段后方淋巴结、左侧肾上腺及骨骼多发转移。

食管旁淋巴结及左肾上腺转移

多发骨转移

②PET/CT在放射治疗中的应用二十一世纪是精确放射治疗的时代,放射肿瘤学的发展离不开影像学、核医学、放射物理学、放射生物学、分子生物学和计算机等技术的发展,通过影像融合确定的精确靶区采用三维适形放射治疗技术,使物理剂量达到了目前理想的程度,但靶区内肿瘤细胞的分布不均匀性、血运、细胞特异性的差异以及乏氧程度的不同,导致了其放射敏感性的不同。随着功能影像和生物靶区的进一步深入研究,生物剂量适形也已开展起来，多维适形放射治疗将成为放射治疗发展的主流。目前三维放射治疗计划主要根据CT扫描数据信息进行影像的三维重建。CT影像可清楚显示解剖特征,但难以确定浸润性肿瘤的边缘,并难以区分肿瘤的局部浸润与炎症反应;而PET影像可反映肿瘤及正常组织的机能、血流量、分子的新陈代谢信息,从解剖结构中获得功能信息,称之为功能性影像。PET-CT同机融合图像使解剖学影像和功能性影像的有机结合达到了更高的层次,可减少患者因位移、管腔内容物、炎症及主观因素而引起的误差,进一步提高了食管癌靶区勾画的精度,从而在放疗时给予肿瘤高剂量照射的同时最大限度地保护周围正常组织器官。③PET/CT局限性及解决办法但18F-FDGPET在寻找远处转移灶有一定的假阴性：1.体积小（1cm）的肺部或肝脏转移灶，摄取示踪剂数量较少，在PET的分辨率以下；解决办法：可行屏气肺部HRCT扫描，层厚5mm，后重建采用层厚1.25无间隔重建，可清晰显示肺部小结节病灶，肝脏必要时行肝脏三期增强扫描大部分可以鉴别是否有转移灶。2.原位癌或早期浸润癌由于病灶太小，CT形态亦无明显改变；部分食管腺癌对18F-FDG摄取率低，、其远处转移灶亦可呈现阴性显像，此时只能依赖于食管纤维内窥镜检查。3.术前新辅助治疗影响了FDG-PET和病理检查结果的评价，诊断时应密切结合病史考虑。假阳性可见于：由于返流性食管炎、非特异性炎症、结核等炎症性疾病造成的FDG-PET摄取过高等，此时结合CT形态、临床病史资料大部分可以鉴别，必要时行纤维内窥镜检查。总体上看,与CT相比,FDGPET对食管鳞癌原发肿瘤的诊断具有较高的敏感性,但它们食管下段和贲门部位的腺癌,表现为FDG不浓聚或摄取较低，具有诊断假阴性。尽管FDGPET在非小细胞肺癌区域淋巴结转移的检测中表现出了明显的优势,但其在食管癌区域淋巴结转移状态检测中的地位却并不十分突出，主要还是源于对18F-FDG的不摄取或低摄取。当然，随着PET各种新型显像剂的研发，相信这些问题都可随着先进技术的不断研发而解决。　超声内镜在食管癌中临床价值超声内镜在直视下进行食管及胃腔内扫描，具有对不同密度界面分辨率高的特点，对肿瘤是否侵及大血管及周围区域淋巴结的情况均有较好的判断。由于它可以精确显示食管各层及病变在食管壁内浸润的深度，对原发肿瘤浸润（T分期）的判断具有不可比拟的优势。但其超声探头探测范围有限，仪器操作较复杂，且要求医师具备内镜与超声两项技术。另外，对于食管高度狭窄的病人，探头不能通过而难以获得准确的结果。结合内镜下染色方法及细针穿刺可以有效地提高检测率。

因此，单一方法判断食管癌术前TNM分期均有其局限性，诊断率的提高有待于分辨率的提高及新技术的使用。综合运用EUS、CT及18F-FDGPET检查对食管癌患者进行术前分期，较好地发挥各自的优点，可以有效地提高对食管癌临床分期的准确率，有利于指导合理治疗方案的选择。