肾脏占位疑难病例讨论第期

作者：朱冬梅、张慧、高明霞、刘学彬

单位：医院超声科

一、病史

性别：女

年龄:83岁

主诉：检查发现左肾占位4天

现病史:

4天前患者因胸部疼痛于医院嘉陵分院就诊，胸部CT提示：支气管炎左肾体积显著增大伴积水，为求进一步明确病情，患者-06-09于我院就诊，双肾增强CT提示：左肾上极巨大肿块（14*10*12cm）,肾癌可能性大，复查泌尿系彩超提示左肾实质性病变,今患者为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊以“左肾占位”收治入院，病程中患者诉左侧肋缘下偶有胀痛，休息后好转，未正规治疗，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴肉眼血尿及脓尿，不伴畏寒发热，不伴腹胀、腹痛、腹泻，不伴咳嗽、咳痰、呼吸困难等不适症状。

自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显改变；

既往史:

既往有糖尿病病史3+年,平素自行服用盐酸二甲双胍片、格列齐特片控制血糖（具体不详），控制情况不详，否认高血压、心脏疾病、慢支炎肺气肿等疾病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认重大外伤史及手术史，否认食物、药物过敏史，否认输血献血史，预防接种史不详。

二、实验室检查

尿常规：BLD隐血（+）；

尿沉渣分析：RBC红细胞7个/ul，WBC白细胞6个/ul；

proBNP脑利钠肽前体.9↑pg/ml（0-）

肝肾功（一），血常规（一）

肿瘤标志物（无）

三、超声检查

描述：左肾形态失常，上份内侧可见大小约为16.1cm×11.6cm×13.3cm的稍高回声团块，边界不清晰，形态不规则，实质回声不均质，内可见多个片状无回声区，CDFI:内部及周边可见血流信号。右肾形态大小正常，肾内未见明显积水、结石及占位性病变，右肾血流未见明显异常。

超声造影（肘静脉团注六氟化硫微泡1.0ml）：左肾稍高回声团皮质期呈慢进高增强，增强晚于肾皮质，增强后边界清楚，内部可见大片状无增强区，髓质期消退稍快于肾皮质，延迟期呈低增强。

超声诊断：

左肾实质性占位性病变（考虑富血供肿瘤性病变伴坏死）

二维及彩色多普勒图像：

超声造影（静态图）

皮质期23″

皮质期26″

皮质期28″

髓质期1′20″

髓质期1′43″

髓质期1′54″

延迟期2′37″

动态图

四、其它影像学检查

增强CT

CT检查所见：

左肾体积密度增大，上极可见一巨大14cm*10cm*12cm混杂密度肿块，边界较清可见包膜，其内可见斑片状不规则低密度坏死区，增强后皮质期肿块实性成分强化明显，髓质期及排泄期强化加强，中心坏死区未见强化，肿块周围脂肪间隙清晰，未见增大淋巴结。胰腺体尾部及脾脏受挤压向前移位。右肾大小形态未见异常，实质密度均匀，未见确切异常强化。扫及肝、胆及胰腺及脾脏未见确切异常强化灶。

影像诊断：

左肾上极巨大肿块，考虑肾癌可能性大，建议结合临床及相关检查。

MRI

增强MRI检查所见：

左肾上份见巨大占位性肿块影，可见层状包膜，大小约9.6cm×13.9cm，纵径长约12.0cm，其内信号混杂见明显不规则片状长T1长T2信号，以中央区域为主，其内可见小片状略短T1信号，注射造影剂后增强检查病变周围呈明显花环强化，见短线样分隔影，中心区域强化不明显，病变与左肾关系密切、分界不清，邻近面肾窦、肾盏毛糙，左侧输尿管上段向内侧轻度移位，胰腺体尾部及脾脏明显受受压，与主体病变分界较清楚，左肾动、静脉靠腹主动脉旁侧走行，轻度受推移位，左肾旁静脉丛迂曲。肝脏形态、大小尚可，肝内未见明显异常信号。肝内外胆管未见明显扩张。胆囊体积不大，囊内未见明显异常信号影。胰腺形态、大小未见明显异常，其内未见明显异常信号，主胰管未见明显扩张。膀胱充盈可，壁略毛糙，膀胱腔内未见明显异常信号影。子宫形态大小未见明显异常。腹腔及腹膜后、盆腔内未见明显增大的淋巴结及积液信号。

影像诊断：

左肾上极巨大富血供占位，坏死明显，毗邻肾盂、肾盏毛糙，考虑：a、肾Ca，b、其它，病变推移位左侧输尿管上段、胰腺体尾部及脾脏，压迫左肾动静脉伴左肾旁静脉丛迂曲。结合临床、其它相关检查明确。

五、讨论

1、肾脏肿块的性质？

2、超声诊断及鉴别诊断

编辑：李娟责任编辑：谯朗卢漫

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