重要通知华州区年上半年城镇职

华州区医疗保险经办中心

关于年上半年

城镇职工医疗保险

门诊特殊慢

性病申报的通知

华州区城镇职工医疗保险参保个人：

通知

为了做好年上半年城镇职工门诊特殊慢性病的鉴定工作，现将有关事项通知如下：

一、申报对象

参加城镇职工医疗保险并足额缴费的人群。

二、申报病种（18种）

直批病种5种：慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后服用抗排斥药、恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、肝硬化失代偿期。

长期用药慢性疾病13种：糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、大骨节病、中重度氟骨症、慢性克山病。

三、申报时间

年4月12日-5月12日。

四、医院

5家：

医院（原医院）

医院

医院

医院

陕西健康医疗集医院。

五、门诊特殊慢性病申报流程

城镇职工门诊特殊慢性病每半年鉴定一次（直批病种可随时申报鉴定），具体鉴定流程如下：

1、初次申请所需资料：

（1）身份证和社会保障卡复印件、近期免冠彩照（小二寸）两张；

（2）近两年住院病历复印件、诊断证明及近期检查、化验报告单等；

2、鉴定：申请人持相关资料在医疗保险经办机构指定时间、指定定点医疗机构进行鉴定，并由鉴定医生出具《特殊慢性病门诊治疗审批鉴定表》，医院主治医师填写《渭南市城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》医院公章；

3、审批：区医保经办机构对鉴定资料进行初审及信息确认，并报市医保经办机构复审、备案，复审通过的参保患者自审批次月起开始享受待遇。

4、续签：

城镇职工门诊特殊慢性病待遇期为2年，期满后参保职工需提前一个月持《渭南市城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》原表，到华州区行政审批服务大厅职工医保窗口办理续签手续。脱审一年及以上的续签时间为当前办理时间，脱审期间产生的医疗费用不予报销。

六、就诊程序

经批准享受门诊特殊疾病的参保患者，持本人身份证或社保卡、《渭南市城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》到指定医疗机构就诊，由接诊医师填写门诊病历，并将化验单等相关资料粘贴在门诊病历相应处，参保患者持医师处方到门诊特殊医院或定点零售药店购药。

七、城镇职工门诊特殊慢性病结算办法

1、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后的患者，不设置起付金，透析费及抗排斥药费用，由统筹基金支付90%，个人负担10%，其它辅助治疗必须使用的药品费用由统筹基金支付70%,个人自付30%。

2、其他门诊特殊疾病患者发生的医药费用，先由个人自付起付金元，一个医保年度支付一次，对超出起付金的符合规定的费用，由统筹基金支付70%，个人负担30%。

3、恶性肿瘤门诊放化疗、白血病和肝硬化失代偿期患者发生的费用基金年最高支付限额为元；糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮基金年最高支付限额为0元。

4、大骨节病、中重度氟骨病、慢性克山病每人每年基金最高支付分别为元、元、元。

八、城镇职工慢病报销资料及注意事项

符合门诊特殊慢性病规定的费用，一个医保年度报销一次（器官移植术后的患者可按月或季度报销），参保人员需提供以下资料到华州区行政审批服务大厅职工医保窗口办理报销手续：

1、《城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》复印件。

2、身份证或社会保障卡的复印件。

3、慢医院开具的电子处方，慢性病患者在一个医保年度内用药方案不变的情况下，处方可以延用，不必每月开具。（药店不具备开具处方的权利）。

4、慢性病患者在拟定药店的购药税票，须加盖药店公章，且当月开当月发票，不能补开或虚开发票。

5、慢性病患者用药、用量须与《渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表》中的“治疗方案”一致，每月按量购买，超量部分在报销中予以扣除。

6、异地安置的慢病患者，严格按照《渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表》医院就诊购药，异地药店发票不予报销。

7、医院门诊发生的与审批病种相关的检查、检验费可予报销，需提供发票及相应检查、检验报告单。

8、我区慢性肾功能衰竭血液透析医院、医院产生的与透析相医院直接结算。

9、若因病情需要或其他特殊原因，医院之外的定点医药机构门诊购药或做相关检查检验的患者，应及时向区医保经办中心报备审批，符合政策范围内的费用按规定可予以报销。

文章来源：转自华州区医疗保险经办中心

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