小柴胡汤方证

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不点蓝字，我们怎有故事？

小柴胡汤人

一、药物组成

柴胡（半斤）黄芩（三两）

半夏（半升，洗）人参（三两）

甘草（三两，炙）生姜（三两，切）

大枣（十二枚，擘）

二、核心方证

1.用于“急性热病”时：以往来寒热为着眼点，“发热、呕、不欲食、口苦口黏”最为突出。2.用于急性热病以外的“杂病”（无发热）时：胸胁苦满是重要指征。三、关于小柴胡汤证的解释

胸胁苦满的判断方法：

自觉：

胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。患者常诉说：胸闷胸痛、无法呼吸、想要深呼吸、腹胀、心里不舒服。（包括胸胁部以及上腹部、肩颈部的胀痛、胀满、硬满、酸重不适、触痛、压痛，女性乳房胀痛、结块，甚至精神心理因素导致的胸闷、气短、上腹不适或腹胀、嗳气等）

他觉：

①沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说局部有胀痛不适、压痛或有窒息、喘不上气的感觉。

②使患者双手向上抬举，医者左手置于患者的一侧胸胁处，右手均匀柔和地敲击左手手背，若患者感到胸胁处有敲击痛或觉因振动而不舒服，尤其是牵引心下处不适者，可视作胸胁苦满。

③大拇指、食指和中指捏住两胁部的皮肤及皮下组织，可有组织肿胀变厚的感觉，同时患者有痛觉过敏或者有沙沙的摩擦声。其反应带的宽窄与胸胁苦满程度一致。

④上腹部痞痛，或胆囊部明显压痛﹑叩痛，亦可作为胸胁苦满的参考。

可是，还有化了妆的胸胁苦满......

假性胸胁苦满：肝脾肿大，特别是出现右侧胸胁不适症状的，多数情况下并不是胸胁苦满。假如误认为是胸胁苦满，则用柴胡剂无效。据《中医诊疗要览》作者经验，胸胁苦满原不一定指肝脾肿大，但如伤寒、肺炎、外耳氏病（钩端螺旋体病）等所见肝脾肿大，作为胸胁苦满而用小柴胡汤或大柴胡汤，病情多能好转，而肝癌、肝硬化、淤血肝、斑替氏病、白血病等所见肝脾肿大，则多不奏效。1.因单纯的咳喘而引起的胸闷，难以作为胸胁苦满的依据。2.胸胁苦满程度：柴胡桂枝干姜汤小柴胡汤大柴胡汤。

往来寒热的几种情况：

①患者体温的忽高忽低。

②患者自觉的寒热交替感：时而恶风发冷，时而面红烦热；或覆被则烦躁发热、似汗非汗，而去被又觉寒冷至骨、肌肤粟起（需与“越婢汤”鉴别：近衣则汗漏不止，去衣则恶寒不可忍）。

③对周围环境轻微变化的敏感。对温度、湿度、气压、光照、气候、居住环境、声响、气味的变化过敏乃至心理的过敏（需与半夏证、百合病等鉴别）。

④患者自觉局部体温的分布不均：或上半身发热，下半身畏冷；或半身热，半身冷；或心胸烦热而四肢冰冷

往来或休作有时：①疾病的迁延性、反复性、慢性化。②节律性：时、日、周、月、季节、年等定时发作或加重。③无明显节律：时发时止，不可捉摸。（如精神病，过敏等）柴胡带：即身体的两侧，包括胸胁部、颈部、头额部（包括颞侧）、腰胯及少腹部、腹股沟、诸孔窍、浅表淋巴结，少阳经脉循行部位。发热类型：高热、往来寒热、不伴有恶寒的持续低热、日晡所发潮热、四肢苦烦热、手足温。

呕：表现为或呕吐，或干呕，或嗳气。条文表现：心烦喜呕，呕而发热，胸胁满而呕，不大便而呕。有时候咳嗽也可作为呕的另一种表现。

口苦：口中觉苦或者口中黏腻不爽，尤其在晨起或睡醒后明显，但口苦不能作为柴胡证的特异性症状。

默默不欲饮食：主观上情绪低落，食欲减退，有时表现为神情淡漠，但有时也会表现为烦躁失眠、恶心、咽喉异物感等。

脉弦（长而直，如按绷紧的弓弦），多表现为弦细或弦滑或沉弦。

四、小柴胡汤体质

腺病质或瘦型的筋骨质。体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色、或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧。主诉以自觉症状为多。对气温等外界环境的变化敏感，四肢多冷，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准，经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。胸胁部苦闷感或有压痛，易于恶心呕吐，易患发热性疾病、过敏性疾病、免疫性胶原性疾病、结核性疾病、内分泌疾病、肝胆系统疾病，以及精神神经系统疾病，疾病多反复往来，容易慢性化。

ps：腺病质体质，即腺体容易发病的一类人，如扁桃体、皮脂腺、乳腺、胆囊、胰腺、卵巢等，常常可在皮肤粘膜和淋巴系统发现异常反应。腺病质患者，全身的症状一般有头痛、食欲不振、睡眠差，容易疲劳、微热、羸瘦，颏下等位置有淋巴结肿大，严重者腹部也比较膨大。小儿比较多这样的体质，不活泼，容易感染结核、易疲劳、身体细长、脸色苍白、脸颊时有潮红、神经过敏、皮肤比较纤细（于皮肤表面可见清晰的静脉分布）。

腺病质体质的孩子，容易神经过敏、淋巴及扁桃体肿大。假如长期微热，扁桃体、淋巴结肿胀，结核菌化验为阳性，即使X光、胸透正常，仍适合长期服用小柴胡汤；假如出现的症状比前述还严重，体能更虚、容易疲劳、不活泼、微热、轻微咳嗽、盗汗、口渴等这样的情况，尤其是颈部以上汗多者，当用柴胡桂枝干姜汤。

五、小柴胡汤证的鉴别胸胁苦满的鉴别：

大柴胡汤：其胸胁苦满程度较小柴胡汤证更重，且多有心下到脐上按之不适（按之心下满痛/心下急），若有呕吐则更加严重（呕不止），多有大便秘结倾向，肋弓角较大（°）。

柴胡加龙骨牡蛎汤：“胸闷烦惊，一身尽重”为其重点。本方多有“动摇性”特点，多有脐腹悸动，精神症状比较多，烦躁更甚。

柴胡桂枝干姜汤：抓住“口渴、便溏、肝气不舒”。其胸胁苦闷程度更轻，有时难以发现，可看作小柴胡汤的虚证，本方证多有腹泻倾向，胸腹部动悸，肋弓角也较小（90°）。

四逆散：“棱角脸、冰棍手（手足冷）、紧张腹（腹直肌紧张而瘦小）、挛急痛”为其大致特点。刘保和认为凡有脐左0.5寸处压痛，伴右下少腹压痛，脉沉弦而偏细，舌中有裂纹，舌苔正常者，即可用本方。四逆散体质患者：瘦、低血压、精神紧张、腹胀、脸色黄或青。

假性胸胁苦满的鉴别：

小陷胸汤：心下按之痛与脉浮滑是鉴别点。当然其脉也不一定浮滑，有时也会出现上腹及胸胁的不适，这是需要注意的。但本方作为黄连类方，其湿热还是可以用以鉴别，如舌质红、苔黄腻、痰黄黏腻等。

苓桂术甘汤：有时候本方的心下之水，会波及胸胁，引起胸胁的不适，容易误诊为胸胁苦满，但小柴胡汤证一般还有口苦咽干，食欲不好甚至想吐等症状，而苓桂术甘汤证有起则头晕（头痛），心下悸动，心下振水音，小便不利等。

香附旋复花汤：《温病条辨》下焦篇第41条“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之，久不解者，间用控涎丹。”江尔逊认为，柴胡证为“胸胁苦满”，此证为“胸胁苦痛”。大凡胸胁苦痛者，便“不可误认柴胡证。香附旋覆花汤证之胁痛，由水饮所致，为牵掣痛：不移动体位则疼轻或竟不疼，一旦移动体位（如转侧、咳嗽、深呼吸等）则疼如刀割。

茵陈蒿汤：在黄疸病中常出现“心窝至胁下的不适，膨满而压迫”（因为有肝脏肿大），也常伴有恶心呕吐的表现，容易与柴胡证之“胸胁苦满，心烦喜呕”混淆。但本方证的湿热证远较小柴胡汤证明显，且有大便困难的倾向（当然，小柴胡汤也有用于治疗便秘的情况，此处不详谈）。

附子粳米汤：本方虽有胸胁逆满、呕吐，似小柴胡汤证，但其寒症（腹中寒气，雷鸣切痛）容易鉴别。

精神症状的鉴别：

百合病：与小柴胡汤相比，皆有口苦、精神障碍、胃口不好、对温度的不适感。但百合病的胃口时好时坏，无器质性改变，而小柴胡汤则相反。百合病的心肺阴虚明显，小柴胡汤则无（肺结核时除外）。

逍遥散：多有明显原因引起长期的闷闷不乐（如不苟言笑、多哭善怒、长嘘短叹），进而表现为胸闷胁胀（或有疼痛）、月经问题等。李翰卿认为其人左手脉象多为沉脉（多是关尺部沉，也有六脉俱沉者）。

甘麦大枣汤：本方虽也有精神的问题，但其腹直肌紧张远大于小柴胡汤证。不过亦有例外，如刘保和认为只要是心情紧张的都可以使用本方，而无需进行腹诊。

六、名家运用小柴胡汤独特经验大塚敬节：急性热病时，小柴胡汤证病人常表现为口中发黏，口苦，舌有白苔等症状，纳差，脉弦细或沉弦，发热或往来寒热或持续低热。此时，并非都有季胁下的抵抗、压痛，从心窝部至胁下感觉沉重和堵塞样不适亦可看作胸胁苦满。

黄煌教授经验：小柴胡汤用于对环境乃至心理过敏的疾病，常常审其咽喉，若充血发红者，多用本方治疗。

七、常见的小柴胡汤加减法

加减：

1.急性高热，脾胃未伤者，可去姜、枣、参、夏，加连翘，同时柴胡、黄芩的用量加大。

2.淋巴结肿大，加连翘。

3.咽痛、干咳/咳痰困难，加桔梗。

4.口干舌燥/口渴，苔白者，加生石膏。津液匮乏而口渴，去半夏加瓜蒌根，或加人参。（注意区分）

5.身痒、皮肤过敏，加荆芥、防风。

6.呕逆或干嗽，加橘皮。

7.咳喘病迁延不愈，咯少量白黏痰者，加干姜、五味子。

8.烦热而心下痞、下利，加黄连。

9.热入血室者，可酌情加地黄。

10.头胀、眩晕、恶心呕吐、站立不稳等，加茯苓，或合苓桂术甘汤。

11.胶原性疾病、免疫性疾病致关节疼痛不能屈伸或有出血倾向者，加生地、白芍。

合方运用：

1.柴胡桂枝汤：小柴胡汤人又见外证，如肢节烦疼、汗出、恶风、脉浮弱等，有时还可以一种特殊的腹证——心下支结。

2.柴苓汤：其人多面色黄或有浮肿貌或下肢浮肿、舌淡胖大有齿痕、舌苔白腻、上腹部饱满不适，有水饮，腹泻或大便稀溏也能加重，有轻度抑郁或焦虑，多食欲不振。内有郁热停水，外有风寒的热性体质。

3.柴朴汤：咽喉异物感、痰黏、咳嗽等上呼吸道症状；食欲不振、恶心、舌苔厚等消化道症状；面部表情淡漠、情绪低落等精神症状、病情反复缠绵难愈；咳嗽变异性哮喘，加荆芥、防风。

4.柴归汤（小柴胡合当归芍药散）：风，怕风、关节痛、皮肤痒、易于过敏；湿，浮肿貌、如关节痛、晨僵、口腔溃疡；血虚，表现为月经症状、面黄皮肤干燥、贫血，月经量少不规则，性欲低下等。嘱咐患者经期保暖，防止疲劳。

5.柴陷汤：小陷胸汤方证为胸闷痛、上腹部不适、按压疼痛，咳喘黄痰粘稠，便秘、脉浮滑、舌苔黄腻。因此柴陷汤方证即小柴胡汤证有痰热者，患者多有发热或汗出不解，会有情绪低落或有恶心呕吐，兼见小陷胸汤证者。

6.其他合方：柴白汤、柴平煎、柴胡温胆汤、柴陈汤、柴胡葛根汤（小柴胡合葛根汤）。

八、小柴胡汤的疾病谱1.以“胸胁苦满”为特点的疾病：急慢性肝炎、慢性胆囊炎、胆结石、肝硬化、黄疽有肝胆功能障碍者等肝胆疾病。慢性胃炎、胃酸过多症、胃酸缺乏症、胃溃疡、胃痛、抵舌、呕吐等胃病。肺炎、支气管炎、支气管扩张、支气管喘息、肺炎、哮喘、肺癌、肺气肿、脓胸、（肺）结核、胸膜炎等呼吸系统疾病。便秘、溃疡性结肠炎、克罗恩病等胃肠道疾病。2.发热性疾病：病毒性感冒、急慢性扁桃体炎、结膜炎、疟疾、小儿发热、伤寒、肠伤寒、麻疹、妇女经期感冒发热、艾滋病等急性发热性疾病。肾炎、肾结石、肾盂肾炎、男子睾丸炎、副睾炎、女子附件炎、血脉症、产后感染等生殖泌尿系统疾病。3.以“休作有时”为特点的疾病：支气管哮喘、癫痫、心绞痛、变应性鼻炎、过敏性鼻炎、经前紧张综合征等反复发作性疾病。夜半咳嗽、子时哮喘、子时发热、子午时牙痛、子午卯酉时胃痛、午时瘫痪等定时发作性疾病。单纯疱疹、带状疱疹、扁平疣、系统性红斑狼疮、过敏性皮炎、过敏性紫癜、手足口病、湿疹、荨麻疹、异位性皮炎、硬皮病、阴部瘙痒症、股沟癣、冻疮、泡疹、头汗症、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、汗出异常等皮肤病。4.“柴胡带”疾病：淋巴结肿大、淋巴结炎、淋巴结核、肿瘤的淋巴结转移、慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤等颈部、腋窝、腹股沟等处的淋巴疾病。偏头痛、圆形脱发症、旋耳疮(耳廓湿疹)、鼓膜炎(暴聋)、化脓性中耳炎、中耳炎、耳鸣耳聋、病毒性角膜炎、结膜炎、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、鼻窦炎、口唇炎、口腔扁平苔癣、哑巴、口吃、特发性面神经麻痹等头面孔窍疾病。甲状腺炎、甲亢和甲减、扁桃体炎、乳突炎、腮腺炎等颈项部疾患。肋间神经痛、肋膜炎、乳腺炎、肩痠痛、腋汗、带状疱疹等身体侧面疾病。5.以“默默不欲饮食”为代表的情绪低落或欲望低下性疾病：神经性食欲缺乏症、神经衰弱神经官能症、肝积、癫病精神分裂症、痉挛、乘舟车眩晕、心因性阳痿、肠伤寒出现的表情淡漠、默默不欲入寐的失眠症等。6.其它：干燥综合征、肿瘤化疗手术以后的调理、营养不良、白细胞减少症等。九、小柴胡汤针灸治疗穴位

针刺（强刺激）：期门、大椎、间使、足临泣

承淡安的解释：以期门疏通脾肝之经络，以促进静脉之回流与疏泄淋巴管之阻塞，为治少阳病主要之穴。大椎、间使则治寒热往来。足临泣以诱导胁肋之水气下行，减轻胸胁之痞满也。

其他：心烦，取间使、内关开胸解火郁；呕，取上院、足三里以降胃逆；胸中烦而不呕，取内关、劳宫开胸涤烦；口渴，取廉泉、复溜升津液；腹痛，取天枢、气海疏腹膜之气；悸，取巨阙开胸降水逆；身有微热，取外关、曲池合谷清外热；咳，取尺泽、太渊宣肺气而助其肃降之力。

十、小柴胡汤的注意事项1.98条指出太阴脾阳不足之寒湿发黄禁用小柴胡汤。（柴胡不中与之）2.有报道，过量服用柴胡可以导致血压升高，恶心，呕吐，水肿，少尿或无尿。出于安全考虑，若有肾功能不全者，血压过高者，应避免长期大量使用柴胡。十一、小柴胡汤的形成推测

芍药甘草汤+黄芩甘草汤→（+大枣）→黄芩汤→黄芩加半夏生姜汤→（加柴胡、人参）→大阴旦汤→(去芍药）→小柴胡汤

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