知老师微课堂病例分析水电解质紊乱

病例

患者女性，23岁，工人。主诉：午后低热，盗汗，腹痛三年，反复发作。

现病史：三年前自觉乏力，午后低热，盗汗，腹痛，医院抗TB治疗后好转。近两个月来发作加重。脐周围及右下腹持续性隐痛，同时有腹部肿块，近日来出现阵发性绞痛，多在右下腹，伴有肠鸣。腹痛不断加剧。进食、饮水均引起呕吐、腹胀。即日由于频繁呕吐，出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼窝内陷、尿少、无尿而急诊入院。

入院诊断：结核性腹膜炎伴有肠梗阻。

治疗经过：手术后禁食，并连续做胃肠减压7天，共抽吸液体ml，平均每天静脉补液（5%葡萄糖液）ml。术后2周，患者出现肌肉软弱无力、肢体瘫软、不能翻身、偶尔有麻木感、恶心、呕吐、厌食、腹胀、全身乏力等症状。

实验室检查：血清[K+]2.4mmol/L，血清[Na+]mmol/L。心电图（ECG）显示：S-T段压低，T波低平和增宽，有U波。

（1）病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？

（2）导致上述水电解质代谢紊乱的原因是什么？

（3）此例病人在治疗上有何不妥之处？为什么？下一步治疗应如何开展？

（1）治疗前等渗性脱水：判断依据①频繁呕吐，肠梗阻、胃液抽吸为低血容量的原因；②脉搏细速，血压下降，面色苍白，眼窝内陷，尿少、无尿，均为低血容量表现；③血清[Na+]mmol/L，为实验室依据。

治疗后低血钾：判断依据①禁食，胃肠减压7天，为低血钾原因；②肌肉软弱无力，肢体瘫软，不能翻身，偶尔有麻木感。恶心、呕吐、厌食、腹胀、全身乏力等症状，为低血钾临床表现；③血清[K+]2.4mmol/L为低血钾实验室依据；④心电图（ECG）显示：S-T段压低，T波低平和增宽，有U波，为低血钾心电图表现。

（2）等渗性脱水的原因：盗汗；进食、饮水均引起呕吐；禁食，并连续做胃肠减压7天；低血钾的原因：禁食，并连续做胃肠减压7天。

（3）治疗过程中未补充电解质并加大补液量。因为病人在禁食、胃液抽吸时已经出现水电解质紊乱但是5%葡萄糖液不含电解质。下一步在补液的同时应加入含K+、Na+电解质溶液。补液总量应不少于累计损失量＋继续损失量＋生理需要量，应在ml左右。