今日关注为长期不明原因发热解谜
2017-5-22 来源：不详 浏览次数：次发热是身体异样时的常见症状，多数情况下随着病情的好转，发热也就随之消退。然而在临床中也有一部分患者长期发热，却始终查不清原因，令患者及家属都颇为心焦。到底是何因致热度不减？为此，我们请教了医院风湿免疫科主任管剑龙教授。长期发热对人体的危害何谓长期不明原因发热？管教授告知，发热体温超过正常范围值2周及以上，通过医生详细问诊，经过必要检查，仍找不到病因的，称为长期不明原因发热。一般正常情况下，口腔舌下温度为36.3~37.2℃，直肠温度为36.5~37.7℃，腋下温度为36.0~37.0℃。超过上述正常范围，37.4~38℃是低热，38~39℃中度发热，39~41℃高热，41~42℃超高热。管教授说，临床上更喜欢以38.5℃为分界，因为不超过38.5℃的热度尚不会对人体代谢、身体功能产生影响，发生损害。但是超过38.5℃的热度，人体代谢就会发生紊乱，脱水、酸中毒都有可能发生。因此，低于38.5℃的热度不建议用退烧药，以物理降温、喝水来退热；高于38.5℃，建议使用退烧药。发热时该做些什么管教授说，由于可导致发热的疾病非常多，可谓五花八门，有时候确实一时难以找到原因。有资料统计，85%的发热最后都是能够找到病因的，还有15%的发热较难找到病因。为了能尽早查明病因，有些必要的检查必须要做，有时候某些检查甚至需要重复几次进行，患者需要配合医生共同完成。另外，查明发热原因，也和每个医生从医经历，经验积累有着密切关系，这就需要医生本身不断提高自我的职业素养。那一旦发热该做哪些必要检查呢？管教授告知，首先需要详细告知医生病史，不仅仅是发热本身的情况，如发热时间多长，记录的热度数值等等，还要告知有何其他伴随症状，以及是否患有某些慢性疾病等等。配合医生完成“视、触、叩、听”的体格检查。其次，血象检查，从血常规中就可以见到很多疾病的端倪，怀疑某些疾病时还需增加一些特殊血象指标的检查。第三，影像学检查，包括胸片、超声、CT、核磁共振。管教授提醒，发热时应在查明原因的基础上进行对因治疗，在原因尚未查清的状况下，不建议滥用药物。不明原因发热真的原因查不明吗？管教授说，不明原因发热并非一定查不到病因，很多长期发热而来求医者，最后都找到了发热的原因，再经过治疗，病好后热度自然就退去了。这样的例子，数之不清。病例1：男性，发热持续8年，医院诊疗，都未找到发热病因，无其他不适状况。后慕名找到管教授。管教授详细询问病史后，从最基本的检查手段开始，B超、胸部彩超检查无异样，但血液检查发现血沉和C反应蛋白非常厉害，炎症反应很严重。管教授想到胸部检查没有什么问题，并且多年来患者未进行过脑部检查，遂对其进行了颅内核磁共振检查，结果不出所料，脑血管里有炎症，为孤立性血管炎。经过一星期治疗，历时八年的发热终于退去了。至今病愈两年，近期复查无异样，患者本人仍不敢相信数年发热就这样轻而易举地被治好了。病例2：某医院的医学博士，其父亲发热持续2月余，且高达39℃，经过抗生素治疗后没有效果，原因也一直没有查清楚。在万般无奈情况下，找到管教授拜托其诊视。管教授在为其父亲胸部听诊后，问这位博士是否给他父亲拍过胸片。博士回答说未进行过此项检查，因为其父亲没有咳嗽、没有痰液，听呼吸音也挺好的。但管教授还是坚持让其父亲拍了胸片，后胸片显示为中心型肺癌。当下管教授也批评了这位博士没有掌握好基本功。管教授之所以要求做胸片，是因为在他听呼吸音的时候，明显觉得左右肺部声音不一样，有轻重区别。他说，听呼吸音的时候要像扫地雷一样，既要仔细也要全面，不能漏听任何细节。而且不咳嗽不咯痰并不能完全排除呼吸性疾病，因为呼吸道是与外界相通的，最容易发生感染，所以肺部往往是第一个必须要检查的器官。病例3：甘肃人，发热持续三个月，在老家治疗未见起色，并且使用了昂贵的药物。后至管教授处诊治，管教授发现其在老家虽然使用了非常好的药物，但是都不是针对其真正病因的，在为其使用了针对病因药后三天，患者就病愈了，且药物价廉而物美。由此可见，大部分患者的发热原因还是可以被发现的。管教授介绍，在其诊治的发热病人中有很大一部分患者为以下几种病因：1、内科病药物热——常见于感冒患者，在使用某些药物，尤其是抗生素后，体温非但不降，还会越升越高。这种情况，多数为早期有细菌感染，抗生素可能已经将其消灭，但是抗生素同时又引起了药物热，将发热激起来了，发热一直未停，误以为是之前细菌感染引起的发热。药物热有其特点，常常是在输液的时候体温逐渐升高，时间上有联系。如患者上午输液，那么上午发热，下午输液下午发热。另外，药物如果是过敏性的，则会同时伴发药物疹，如皮肤较红、瘙痒。怀疑是药物热引起的，那么将所有的药物停掉，无论是口服还是输液的，都暂停使用，一般三天就可以痊愈。结核病——是发热非常常见的病因，结核发热一般为低热。结核病并不像我们常见的那样，一定会伴有咳嗽、胸痛，它有时候也是可以没有症状，且拍胸片也不一定有问题的。比如早期的粟粒型肺结核，一开始没有其他不适，不过过了一段时间，病程长了出现病变，但X片也可能无法显示出病灶，需要高分辨的CT才显影，那么这样就可能一时查不到发热病因。当然作为一名医生，在诊病的时候不要把目标仅仅集中在发热这个点上，而不注意看伴随症状，不然就很可能诊断不出来。有时候病人不说，就要详细去问的。如发热以后，体温下降了没有，精神如何，夜里有没有出汗、盗汗，有没有接触结核的病史。这些都可以提供线索。淋巴瘤——早期往往就是发高热，症状也不明显。大的、摸得着的淋巴瘤诊断并不困难，但有时候淋巴瘤也会长在腹膜后，或者一些其他摸不到看不着的位置。这个时候往往只有发热的症状，而且是长期发热。诊断淋巴瘤，还可以看是否有相应的症状，如是否有明显的消瘦乏力，相应的肿瘤指标是否异常。怀疑淋巴瘤就要更进一步做检查，如核素扫描、骨髓穿刺检查。由于淋巴瘤的癌细胞不是弥漫性的，它呈点分布，所以查一个部位并不一定能立即就抓住它，要换部位查，有些患者需要进行三次以上的穿刺才能真正找到淋巴瘤细胞。2、风湿免疫病作为一名风湿病专科的医生，管教授告知，有很多风湿病也会引起发热。最多的是成人斯蒂尔病，此病其实有一些特殊表现，如发热病程非常长，可以长达半年、一年之久，且于每日下午、傍晚时分体温升高，一定是高达39~40℃的高热。除了发热之外，还有一系列症状，伴有喉咙痛、肌肉酸痛，背上皮肤发红，起皮疹，病程时间长了，会有免疫反应，淋巴结可以肿大、肝脾肿大，血象中的白细胞数值非常高，中性粒细胞比例也很高。对于非风湿病专业的医生来说，较易误认为严重的感染。除此之外，几乎所有自身免疫性疾病都可以发热，比如系统性红斑狼疮、重症的类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、风湿性多肌痛。热度高低值不等。总的来说，结缔组织病，占所有不明原因发热的20%。3、隐匿性发热在不明原因发热中有一部分隐匿性发热，发热不是持续的，而是有间歇期。患者发热一段时间后好了，过一段时间又发热了。这个问题出现在哪里呢？管教授说，这可能发生在（1）牙齿，如智齿发炎；（2）耳鼻喉科病，如中耳炎、鼻窦炎引流不畅；（3）肛肠科病，如肛周脓肿；（4）泌尿系疾病，如尿路感染。这些小地方，引起的症状不重，不容易被发现。4、心理因素引起的发热管教授指出，心理因素也常会引起发热，且多数是低热。这其中又分两种情况，一类确实有发热，另一类则是假性发热。神经官能症——神经官能症会引起低热，它是植物神经紊乱引起的，总体来说，女性多于男性。常见于学习压力大、工作压力大的人，处于更年期的人。除了低热之外，还有明显的植物神经功能紊乱的症状，比如脑子反应慢，记忆力减退，严重失眠，易做恶梦，手发抖，易出汗。神经官能症需在排除其他疾病的基础上才能做这样的诊断。这类病人对低热非常在意，常常会比较刻意地记录发热时间，发热的度数。针对于这类患者，给予相应调节神经功能的药物可以得到很好的改善。假性发热——我们都知道口腔的温度和腋窝下测量的温度是不一样的。但是很多人对测量体温有误解，认为腋窝下的温度测量后要加0.5℃。不少患者其实腋下温度测量是正常的，但是一加0.5℃，温度值上去了，他就觉得自己发热了。这些患者没有什么伴随症状，偶尔会有睡不好觉，精神不好的状况。管教授说，这样的不适多半是因为患者心理负担过重，总是放不下发热这回事造成的。针对此类患者，给予正确地测量体温的指导，疏导其心理，就可以解决患者所谓的“发热”问题了。总之，管教授提醒，发热终究有因，在原因不明的情况下暂时勿滥用药物治疗。长期发热的诊断，需要根据详细的病史资料、详细的体格检查资料以及必要的相关临床线索，然后进行有目的常规检查，这些都是重要的诊断手段。此外，医院、尽早作规范的检查、规范的治疗也是能否得到成功诊治的重要因素之一。
专家简介管剑龙医院免疫风湿科主任、主任医师、教授，博士生导师。兼任国家医师资格考试命题教师，国家医师资格考试中心（临床类）主考官、中华风湿病学会第七届青年委员会委员、国家自然科学基金委员会评审专家、中国医师学会风湿免疫科分会全国委员。临床专长：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、红斑狼疮、痛风；尤其对白塞氏病、成人发热待查拥有独特的诊治方法。专家门诊：周二上午；特需门诊：周一下午；特约门诊：周二下午、周四上午。
