从内科疑难重症审视辨病辨证论治

医圣张仲景早在二千年前就提出辨病辨证并治规则，从而确立了中医辨病辨证论治诊疗体系。治病必求其本；病是基本矛盾，证是主要矛盾，应尽可能在辨病的基础上辨证；西医诊断和各种辅助检查为中医的辨病辨证提供了有利的依据；辨证主要在于辨素禀体质、症候属性、病因性质、病机趋势。

目录

1治病必求其本，非“辨病”何以求其本！中医辨病学亟待完善。

2病是基本矛盾，证是主要矛盾，应尽可能在辨病的基础上辨证，以便从基本矛盾着眼，从主要矛盾着手。

3西医诊断加中医辨证是较为理想的选择，各种辅助检查是四诊的延伸，尽可能纳入辨病辨证的范畴。

4用中医理论解译西医各科疾病的病因和证候演变规律，对现代医学在基础、临床和实验方面都比较明确的疾病，尤其需要按照循证医学的原则进行中西医结合研究，以求得中医辨病辨证论治理论的丰富的积累。

5辨证主要在于辨素禀体质、症候属性、病因性质、病机趋势，对虚实夹杂与寒热交错、风火相临、燥湿相遘者犹须把握其藏象阴阳标本中见主次关系。

6传统医学显然要有新的跨越，现代中医辨病辨证论治体系显然要有新的发展。

引言

我国医圣张仲景在近年前确立的辨病辨证论治诊疗体系是最具特色的中医学临床模式，卓然屹立于世界医学之林。任何轻辨病重辨证或者重辨病轻辨证的主张和做法只能是歪曲仲景本意，割裂其完整的概念，进而阻碍中医临床诊疗学的发展。

病例

先介绍两个病例：

医院赵锡武教授的临床治验。

某女。来诊时步履艰难，稍微行动必由他人背负。自诉胸痛、胸闷、心悸、气短、头晕。初按胸痹治疗，投栝蒌薤白半夏汤之类，久而不效。

细细审察，患者每次发病时，除上述症候外，尚有喜悲、欲哭、嗳气、善太息，于是用前方合百合、地黄、旋覆花、代赭石之类，药后其证渐消。

胸痛、胸闷，按“胸痹”投栝蒌薤白半夏汤温心阳、化寒痰似乎不错，可久治无效。观其症候，有心悸、气短、头晕等心肺气虚证候，甚至虚弱至不能行走，行走必由他人背负，可知心肺气虚之甚，并非单纯寒痰痹阻胸阳。又细审症情，该病虽呈发作性，发病时患者尚有喜悲、欲哭之肺气贲郁症和嗳气、喜太息等气机上逆症，综而观之，显然是虚实夹杂证候。虚为心肺气虚，实为气逆、痰郁交杂。以疾病名称而论，病非单纯胸痹，同时兼患百合病，故以百合补心肺气；旋覆、代赭降逆气；半夏、瓜蒌化痰浊、开胸痹；因气郁多化热，所以用地黄滋阴除热；又痰为阴邪，其性寒凝，故用薤白振胸阳，以利痰浊温化，药合证情，因见全功。

百合病是一个伴见精神神志症状的全身性的疾病，为虚实交杂病。《金匮要略》所示病例为心肺气虚，兼见口苦、小便赤、脉微数等热象，这是发于伤寒热病后的“见于阳(病)”的百合病。但百合病绝非兼见“热邪”的一种类型，《金匮要略》指出：“百合病，见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之”。表现有热邪而用阴法治之者，书中介绍了百合知母汤、百合滑石散等治法；而对百合病表现为寒象须用扶阳法治疗的，只提出了“见于阴者，以阳法救之”的原则，未示方药，本案可谓范例之一。

本案所见为心肺气虚，兼见气逆、痰郁之实邪的百合病，虽临床表现与《金匮要略》所示案例相异，但病机相似。凡临床见心肺气虚，又兼见神志异常症状表现者，可试按百合病辨治。可根据其所兼实邪属寒属热的性质，具体贯彻“见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之”的原则。

这是一个辨病不大明了而运用辨证论治取得成功的病例。我常在临床上应用本案方法治疗部分类似患者，取得较为满意的疗效。

病例

也有意外的例子。如霞浦牙城一位企业家的妻子，家庭经济状况好。曾因胸痛、失眠2年多，先后多次在上海、广州、漳州等地查心电图、运动试验、Hortel、心脏彩超等未见明显异常，治疗无效。我也辨为胸痹、百合病，给上述方药加减无结果。医院行心导管造影，最后诊断冠状动脉右旋支畸形，行手术治疗而愈。

两个病例足以说明辨证论治既有其优势的一面，同时也的确存在不足的一面。

1治病必求其本，非“辨病”何以求其本！中医辨病学亟待完善。

高校教材《中医学基础》指出，中医学的基本特点是“整体观念”与“辨证论治”，而“治病求本”则属于辨证论治的一个原则。大抵谓西医长于辨病，中医长于辨证——所以扬中医辨证之长，避中医辨病之短。其实，中医辨病当取西医之长以补短，绝不仅仅是扬辨证之长而避短。

《病源辞典》计收载中医病名余种，其中不乏一病数名，一名数称，滋肆妄为者俯拾皆是。在现有国家中医药行业标准中，中医内、外、儿、眼、耳鼻喉、肛肠、皮肤、骨伤9科首批个病证有相应的规范，却不无挂一漏万之嫌。

病例

例1：章某，男，31岁。反复肌无力1个月。素嗜酒，发现高血压1年余。血压/kPa。四肢肌力对称性减弱，近端为甚。钾1.14mmol/L、钠mmol/L，氯Mmol/L，谷丙转氨酶IU、谷草转氨酶IU、谷氨酰转肽酶77IU，空腹血糖6.93mmol/L，甘油三酯2.89mmol/L，T3T4正常。诊断周期性麻痹、高血压病、酒精性肝病、高脂蛋白血症。给补钾、降压、调脂、保肝等1周后症状、体征消失，血脂、血糖、肝功、肾功正常。1个月后又诉全身乏力来诊，急查钾1.5mmol/L，考虑为原发性醛固酮增多症，B超：肾上腺未见明显异常；立位血清肾素活性＜0.1(0.55±0.)ng/L，血管紧张素Ⅱ＜20(26±1.89）ng/L，醛固酮.38(60-)ng/L。最后诊断：原发性醛固酮增多症（增生型）。给螺内酯与中药后病情平稳。

病例

例2:卢某，女，42岁。黄疸、乏力3个月，心悸、气促、肿胀1周。2年前发现慢乙肝，1年前发现甲亢，4个月前行I治疗。查胸平片“心影普大，右胸腔大量积液”；心电图“部分T波低平或倒置”；B超“肝肿大、腹水”；乙肝表面抗原阳性，肝功能异常。诊断“扩张性心肌病、充血性心力衰竭、慢乙肝”。静滴黄芪、丹参，口服利尿、保肝与温化寒湿、利水退黄中药未见显效。再查T30.44(0.18-0.22)nmol/L、T(55-)nmol/L；彩超“左心房、心室轻度增大，右心室增大”。修正诊断：甲亢性心肌病、充血性心力衰竭、慢乙肝。给甲巯咪唑、保肝与中药等6周后好转。

对照现有中医行业标准，上述例1以高血压1-2年后出现低血钾为特征，西医诊断原醛，中医辨病属眩属痿呢？例2以甲亢性心肌病、心衰、肝损害为特征，西医诊断为甲亢性心肌病，中医辨病属臌属瘿呢？或者将互为标本的一种病诊断成风马牛不相及的两种病？或者视中医辨病是是非非为儿戏？毋庸讳言，中医辨病学尤其是病名分类存在着较大的缺陷，亟待修正完善。

2病是基本矛盾，证是主要矛盾，应尽可能在辨病的基础上辨证，以便从基本矛盾着眼，从主要矛盾着手。

古名医扁鹊曾自夸道：“越人之为方也，不待切脉、望色、听声、写形，言病之所在。”尽可推见，扁鹊是非常熟练地掌握了辨病的规律，而非仅津津乐道于辨证论治者。因为每一种病都有特定的病因与发展规律，每一种病的本质都始终规定着证候的特殊演变过程，所以只有在辨病的基础上辨证，才能全面把握疾病的动态。

笔者近几年在临床上诊治过很多被误诊的结核病例，包括肺结核和肺外结核，后者如结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、肾结核、附件结核、脊椎结核、髋关节结核等。临床医生往往只满足于温病—热极生风、臌胀—湿热中阻、尿血—阴虚火旺、不孕—肾阴亏虚及风湿痹痛等模糊的诊断，忽略了病原诊断的重要性，致很多原本能够早期诊断早期治愈的病患迁延难已，令人痛心疾首。

对恶性肿瘤的判断，是临床上一个严肃的问题。同样辨证为痰热瘀结的右肺中叶综合症，是肺癌是结核还是一般的阻塞性炎症，或者说是肺积是肺痨还是肺热病，其治疗原则与预后转归有霄壤之别。

年诊治4例CT报告为肺癌的患者，给清热化痰、祛瘀扶正中药后，其中2例1个月左右复查CT病灶完全消失；1例症状、体征显著好转，CT复查病灶明显缩小；1例迭经周折服药近年后复查CT病灶也完全消失。显然，前2例属于CT误诊，后1例年曾患食道癌(经纤维胃镜+病理证实)，也是服中药1年后获愈。

假如轻信辅助检查、滥用化疗，而不是从辨病辨证的角度动态观察、慎密考虑、精心施治，就很可能造成焦头烂额、一败涂地的局面。

3西医诊断加中医辨病辨证是较为理想的选择，各种辅助检查是四诊的延伸，尽可能纳入辨病辨证的范畴。

疾病是医学的基本概念，一个能够科学地反映本质的疾病名称，应当是对某一特定病因病机在机体演变过程的综合概括。当代中医不可能舍弃现代医学的科技手段，一味在闭门造车，自甘落伍，而必须积极地吸收、利用现代医学的各种辅助检查技术，以提升辨病辨证的含金量。中医辨病有没有现实的临床价值，关键就在于所采用的中医病名其内涵与外延是不是指导治疗原则和判断预后转归的金标准。

病例

例3：赵某，男,72岁。气短、乏力、苍白2个月。医院查血红细胞1.68→1.54×/L,血红蛋白65g/L,血沉88mm/lh；尿蛋白3+→1+；血尿素氮8.1mmol/L，肌酐μmol/L。胸平片“右下肺炎”。诊断为肾病、右下肺感染，给抗生素等咳嗽消失。静滴黄芪、灯盏花素等7周，尿素氮12.8mmol/L→10.0mmol/L，肌酐μmol/L→μmol/L。转来求诊。

考虑男性，高龄，素健，肾功能临界，尿蛋白3+→1+，血红细胞明显下降，血沉明显升高，原发性肾病似乎难以解释，虽然没有典型的全身骨骼疼痛，但是继发性病因中以多发性骨髓瘤可能性较大。嘱查κAP(5.74-12.8)mg/L，λAM正常。骨髓象：浆细胞35%，原幼浆12.5%，可见火炎浆及双粒浆；血片：浆细胞5%。最后诊断：多发性骨髓瘤。

4要用中医理论阐明西医各科疾病的病因和证候演变规律，对现代医学在基础、临床和实验方面都比较明确的疾病，尤其需要按照循证医学的原则进行中西医结合研究，以求得中医辨病辨证论治理论的丰富的积累。

原发性醛固酮增多症由初发的高血压演变至于极期的低血钾，中医的病因病机、证治规律究竟如何？从上述个案分析来看，似属劳欲失节、肆酒无度，肝肾亏于下，风阳扰于上，中土无制，初为风眩，终为肉痿。治当益气扶脾祛湿,固肾益阴潜阳。处方：生黄芪20.0,防己10.0，猪茯苓各10.0，泽泻10.0，薏苡仁20.0，木瓜10.0,覆盆子20.0,山药30.0，山萸肉15.0，芡实15.0，桑螵蛸15.0，石斛10.0,五倍子10.0,煅牡蛎30.0。连服1个月，诸症缓解。

又如甲状腺疾病，曾诊治过很多被误诊误治的甲亢、甲减、亚甲炎、桥本氏病及甲癌患者，有长达数年间将甲亢性房颤诊断为冠心病，甲亢性腹泻诊断为慢性肠炎，或甲亢性肝损害诊断为病毒性肝炎，女童甲亢诊断为性早熟；甲减诊断为风心、功能性水肿、神经症；亚甲炎按咽喉炎处理；桥本氏病按胃炎、梅核气处理；甲癌诊断为甲瘤等。除了缺少系统的现代医学鉴别诊断之外，中医辨病体系不够完善也是误诊的重要原因。如何从辨病辨证角度深刻认识甲状腺功能亢进或减退所导致的各系统的症候表现与临床过程，中医理论进行阐述的基点、环节何在，都有待中西医结合研究资料的积累。

2型糖尿病从太阴脾肺燥湿标本中气辨病辨证论治。

肾炎肾病从少阴太阳寒热标本中气辨病辨证论治。

乙型肝炎从厥阴少阳风火标本中气辨病辨证论治。

5辨证主要在于辨素禀体质、症候属性、病因性质、病机趋势，对虚实夹杂与寒热交错、风火相临、燥湿相遘者犹须把握其藏象阴阳标本中见主次关系。

慢性胃炎病人胃粘膜浅表性炎症甚或糜烂、隆起、出血、上皮细胞萎缩甚或肠化、异型增生，导致一系列功能性消化不良或胃食管反流，出现心下现空、嘈杂、烧心、吞酸，或懊憹恶心、干呕、反涎，或心下痞、饱胀，或闷痛、窜痛、或肠鸣、大便溏结不调等；纤维胃镜和病理检验等有助于辨病诊断。

辨证过程犹需审察素禀属寒或热、阳或阴虚、肝强或脾弱；有无受寒冒暑、七情郁怒思虑悲忧，或劳逸失节、房欲过度、饮食偏嗜、烟酒无制；更有症候先后标本，病机主次标本，脏腑标本虚实，六气标本转化等等。

有饥嘈饱胀、脾胃俱虚者，不可误认为一虚一实，其胀属胃，胃以通降为顺；有反涎便结、中土不运者，不可误认为一寒一热，其结属阴，太阴以降为开；要皆阳明太阴脏腑燥湿升降标本中气失调所致。古方补中益气汤大法咸备，斟酌损益可以愈疾。

IgA肾病虽仅见镜下血尿，其证既有相火下扰，又有风火郁伏；既有湿热缠绵，又有肾络瘀热。大凡统摄失职因于脾，封藏失职因于肾，疏泄太过因于肝，上热下移因于心，终究有蛛丝马迹或独处藏奸，其前因后果亦宜辨明。

病例

解放初期卫生部中医顾问章次公先生曾诊治一例血尿，其案如下：

郭男。尿血有虚实之分，先血后尿而痛者属实，先尿后血而不痛者属虚。实证多半在尿道、膀胱，虚证则多在肾。细考此证之经过，其病在肾，虽痛亦虚。处炮附块、阿胶珠、升麻、五味、川断、熟地、仙鹤草、粟壳、杜仲、桑寄生、当归。二诊去附块。三诊因去附则其效大见，改处阿胶、升麻、川断、小蓟、熟地、仙鹤草桑寄生、旱莲草。四诊见无意中去当归，小便之痛与血量皆减，见走窜温行之品皆不相宜，乃仿古人肾不能摄纳论治：阿胶、五味子、杜仲、桑寄生、金樱子、生熟地、菟丝子、破故纸、旱莲草、御米壳。

尿血一病首见《金匮要略·五藏风寒》篇。临床当重病因，不必拘于前人以有痛无痛分虚实。所当辨者是：尿前痛、尿时痛属实证者多；尿后痛(空痛)者属虚证较多，这是应当注意的。

本案一诊方中遣用附子，是为有肾阳虚之证。但投温阳摄血，尿血不减；二诊去附子，则其效大见；三诊时，无意中去归，小便之痛与血量皆减。察其取效之方，仿古人肾不能摄纳论治，以熟地、阿胶育肾阴；予菟丝子、破故纸助肾阳，以方测证，此为肾之阴阳两虚证无疑。故投大力温肾之附子有助虚火动血之弊，易为菟丝子、破故纸小温其阳，配以育阴之熟地、阿胶、加之生地、小蓟清热凉血止血，共奏阴平阳秘、血循常道而不溢出之功。

章氏治肾阳虚摄纳无权、血寒不得归经之尿血喜用附子、当归，以附子温阳摄血、驱寒散凝，辅以当归行血和血，则血止无留瘀之后患，然用于阴阳两虚证反有温行走窜动血之虞。

肾阴阳两虚尿血，温阳勿用大热，补阴不用苦寒；实在是因为只有阳虚而并无血寒，所以切忌行血祛瘀之品。

这是一个辨证论治的案例。我们无法知道其远期疗效究竟如何。

病例

再来看四川名医沈绍九的内科治验。

某男，40余岁。体胖性躁，平时善饮多痰，属脾虚肝旺体质。病中风后，头晕手颤，四肢木痛，两足肿胀，不能步履，日吐痰涎盈盂，曾服清热、渗湿、滋补肝肾等药，历时数月无效。两脉弦大而数兼有劲象，弦劲而数为肝阳亢盛，大为气虚，当益气补脾，平肝泻热：洋参须、白术、茯苓、广陈皮、法半夏、甘草、羚羊角、栀子、刺蒺藜、丹皮、桑枝。本方乃补足太阴，泻足厥阴、少阳的方法。以六君子汤补脾祛痰，所谓‘补太阴”也；以羚羊角、栀子、丹皮清肝胆，所谓“泻厥阴少阳”也；更以蒺藜、桑枝，疏通经络，乃补泻同进之法。服之病情好转，仍以前方加减，调理数月痊愈。

患者体胖、善饮、多痰、头晕、肢木、足肿，其性躁、手颤、脉弦劲，一派痰蕴内阻，肝阳暴张之象。脉见大象，知有不足。曾辨为肝肾阴亏，投以滋补；其脉又兼数象，知有里热，兼施清热；以其痰壅，每日吐痰盈盂，故用渗湿，共为清热、渗湿、滋补肝肾之剂。看似证情分析尚合，但投之数月无功。

于是抓住脉大与痰涎壅盛作为因果分析，大为脾气虚，脾为生痰之源；脉弦劲而数为肝阳亢盛，断为气虚痰壅、肝阳暴张之证。立益气补脾治痰之源，平肝泻热治肝之急，而用四君子汤合二陈汤益脾气化痰湿；羚羊角、刺蒺藜、丹皮、栀子清肝平肝以制肝之急。此恰合《丹溪手镜·中风》所云：“血虚有痰半身不遂，涎潮昏塞，宜以四物四君子随气虚血虚加二陈汤用之，调以凉剂导痰行气”之意。本案为气虚，故不用补血；所遣之羚、蒺、丹、栀之类，即所谓凉剂；并佐以桑枝通经络，使内无气阻，外无留结之患。此补泻合进之法，庶乎明理而用法当，因能见功，调理数月康复。

本案从患者嗜好来看，平时善饮，茶酒皆为生湿蕴痰之品；就体型而论，体胖多痰湿，可知其痰湿内蕴已久。痰湿素重，困乏脾运，致脾气被抑；脾气被抑，湿痰益聚，相互为因，已成恶性循环。所以“脉大”之虚，不可妄说肝肾，滥施滋补；误投滋补，滋阴助湿，徒增痰湿。

本案标实有二：一属明痰好辨；二是肝热亢盛，若滋补肝阴以制亢盛，则缓不济急，且又增湿，必以清肝平肝，方可使肝火得清，肝急得缓，这又系虚实之差，可谓是细微处见工夫。辨证必须入微，处理方能得当，疗效才显卓著。

中风一病，临床变化，急则莫测，缓则错综，不可“三宝”开窍，“活络”善后，如此操简。

这是一个辨病基本清楚而运用辨证论治取得显著疗效的案例。

6传统医学显然要有新的跨越，现代中医辨病辨证论治体系显然要有新的发展。

无数临床实践告诉我们，中医要积极吸收、利用现代科学技术，中医辨病首先要辨现代医学所阐述的疾病，其次再辨中医学确有实践意义的病名。

中医辨病辨证论治不妨以现代医学所阐述的疾病为中心，以整体观念、动态辨证观念为指导，进行立法处方选药。

凡都有待于中医、中西医结合工作者更广泛、更深入地去做大量的有显著意义的工作，由量变到质变，以产生一个新的飞跃，创造出我国新中医药学。